背景：2013年9月2日，在荷兰阿姆斯特丹举行的2013年欧洲心脏病学会 (ESC)大会的研究热线专题上，公布了迄今为止最大的2型糖尿病心血管终点临床试验——SAVOR研究的总体结果。SAVOR研究在16492名具有心血管疾病或心血管高危因素的的成年2型糖尿病患者中进行，结果已发表在《新英格兰医学杂志》上。
专家简介：陆菊明，解放军总医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师。中华医学会糖尿病学分会副主任委员兼秘书长、解放军医学会内分泌专业委员会主任委员。擅长治疗：糖尿病及其慢性并发症、糖尿病肾病和糖耐量减低的早期干预。主要研究方向为糖尿病前期的干预，糖尿病血管并发症的发病机制和糖尿病流行病学等。
过去内分泌科医生只管控糖，血糖正常了，就完成任务了;而心内科医生只管降压，血压正常了，也就万事大吉。但现在越来越多的医生和患者发现，控糖和降压犹如玩翘翘板，只有两者兼顾时，血糖血压才都乖乖听话。
因此，现在糖尿病的治疗已经开始以血糖为中心转向以防治心血管事件为中心，不管血糖血压如何，降低心血管事件才是王道。
降糖护心，糖尿病领域里的争议
降糖护心这个观点的确立，之前并不是被一直认同。陆菊明教授介绍，前些年糖尿病领域，尽管专家们对2型糖尿病患者的心血管事件会风险增加和控好血糖能预防微血管并发症已经有了一致的认可，但降血糖能否带来大血管的获益还存争议。
降糖和心血管风险关系如此错综复杂，一个长期的大样本量的、安慰剂对照的大型临床研究能否完全回答?
专家们看来，并不简单。因为，心血管事件的发生有很多危险因素，要非常肯定的评估单个药物带来的心血管事件的改变非常困难。除此之外，血糖对于大血管事件的影响还不是特别明确。所以美国FDA的顾问委员会在2008年的文件中也承认糖尿病会伴发多种疾病的代谢异常，单个研究完全阐述降糖或者是药物与心血管终点事件的关系非常困难。
新型降糖药沙格列汀(安立泽)在美国上市时就碰到了FDA要求独立委员会裁定糖尿病药物与心血管事件及心血管风险性的要求。根据FDA的指南要求，如果药物被评估心血管风险比较高，如95%的置信区间上限高于1.8，则该药物不能被批准上市;95%的置信区间上限如果介于1.3与1.8之间，可以先上市，但要跟踪评估，如果小于1.3上市后则可以不做。
研究证实沙格列汀对心血管安全
因为全球有着超过3.6亿的糖尿病患者，糖尿病与心血管病之间的关系对糖尿病人来说太重要了。
在这种情况下，SAVOR研究在全球包括中国在内的20多个国家，700多个研究中心逐一展开，共纳入了超过16000例的患者。这是迄今为止纳入样本量最大、人群最广泛的评估口服降糖药的心血管安全性终点的研究。
陆菊明教授介绍，当时学术界讨论的是糖尿病和心血管终点的问题、降糖药物和心血管安全性的问题，还有一些其他的如肠促胰素的长期安全性问题。基于此，SAVOR研究希望能够回答和解决：1.首先明确在心血管高风险的人群或已患心血管疾病的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂沙格列汀相对于安慰剂，它的心血管安全性是不是好的，如果是的话，能否进一步证明它能够带来获益。2. DPP-4类药物的长期安全性问题，如胰腺炎及胰腺肿瘤风险问题。
一些体外实验和短期研究发现DPP-4抑制剂在降糖过程中对心血管有轻度的获益，如降低收缩压，调节血脂谱以及不影响体重，这些都与心血管获益有一定的关联。
SAVOR研究的结果显示，沙格列汀不增加非致死性心肌梗死、非致死性缺血性脑卒中或心血管死亡风险，达到了主要安全性复合终点。沙格列汀和安慰剂组的胰腺炎和胰腺癌发生率均低，且无差异。且沙格列汀和安慰剂组总体不良事件、严重的不良事件和退出研究的发生率均相似。SAVOR研究纳入包括中国人群在内的亚洲人群的临床研究数据，为中国医务工作者提供更多安全性数据。
糖尿病治疗需要多科协作
糖尿病致死、致残的主要病因是心血管疾病，约70%~80%的糖尿病患者死于心血管疾病，给家庭、社会带来了巨大的危害和沉重的负担。因此，陆菊明教授认为，治疗糖尿病的目的不是简单的降血糖，而是同时预防和减少心血管疾病的发生。
具体来说应从以下几个方面进行思考：第一，糖尿病的治疗不能仅仅关注降糖，还需要同时考虑合并存在的脂代谢异常、高血压等危险因素，加强多级预防，全面控制糖尿病患者的心血管危险因素。目前大医院各科室分科过细，专科医生往往只关注自己科室的疾病，忽略合并存在的危险因素。因此应该提高不同科室间疾病预防和治疗的合作，提高临床医生对疾病的全面管理，对各方面的危险因素都应进行评估并干预。第二，要早期筛查糖尿病高危人群，对一些高危因素如血压、体重、生活方式等进行早期干预，从而减少并发症的发生。
因此，要用整体的视点来看待糖尿病, 全面关注多种危险因素, 控制血糖的同时积极控制高血压、血脂等以降低糖尿病患者的心血管风险, 形成以“血糖为中心”转向以“防治心血管事件为中心”的多危险因素综合防治策略。近年来降糖药物有了新的发展，新上市的一些药物，在一些荟萃分析中看到对心血管潜在的保护作用，为我们临床医生提供了新的治疗选择。
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两类新型降糖药
降糖药队伍里除了传统的双胍类、磺脲类口服药和胰岛素，近年来又增添了新的一类降糖药：肠促胰素。肠促胰素是肠道分泌出来的，能够同时促进胰岛β细胞分泌胰岛素并抑制α细胞分泌胰高糖素的一个肽类的物质。
肠促胰素类降糖药现在有两大类：一类是类似肠促胰素当中GLP1的物质，这类药提高了GLP1的水平，来发挥GLP1的作用。这类药物都是注射的，称为GLP1的受体激动剂。比如艾塞那肽注射液。
一类是口服的，这类药物进到我们体内以后抑制分解GLP1酶，所以我们都称为DPP-4酶的抑制剂。我们自己分泌的GLP1很快会被DPP-4酶降解，在血中的半衰期短于五分钟，有的说一两分钟，但是至少都不会超过五分钟。因此人自己分泌的GLP1要想达到肠促胰素的作用非常困难，因为有酶降解它。因此我们要想发挥GLP1的作用，药物把酶降解体内分泌的GLP1这样一个过程抑制住，自己分泌GLP1的作用就可以大大的延长。比如沙格列汀。
这两大类药物目前的主要区别有四点：一个是注射给药和口服给药。
二是注射给药的原理是补充GLP1来发挥作用，口服药是通过抑制体内分泌合成的GLP1的活性作用的延长。
三是注射用药降糖效能更强，注射给药基本上平均降低糖化的百分点都可以达到1.3~1.5个百分点，所有的口服给药是酶抑制剂，取决于你个人分泌GLP1水平的高低，因此它的效能要略低于注射给药，平均在一个百分点左右，当然有个体差异。比如治疗之前糖化血红蛋白越高的降的越多。
四是他们的副作用，正是因为注射给的GLP1的药力高，效力高，因此他副作用也比口服的强一些，副作用主要是胃肠道，比如说恶心，腹胀，不舒服，发生的频率也比口服的要多一些。
（运营：吴芯）
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