作者简介：邹大进，第二军医大学附属长海医院内分泌科主任，主任医师，教授，博士生导师。兼任中华糖尿病学会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长、解放军内分泌专业委员会副主任委员等
擅长：内分泌疑难杂症、肥胖症、骨质疏松症、难治性糖尿病、小儿性发育异常、小儿遗尿、继发性高血压、肾上腺瘤、痤疮和多囊卵巢综合征的诊治
编者按：2012年11月14日是第22个联合国糖尿病日，主题是“糖尿病教育与预防”。
糖尿病正迅速发展成为21世纪的灾难。据统计，我国糖尿病患者已达9240万。倘若不能有效的预防与控制，2025年全世界的糖尿病患者将超过3.8亿人。糖尿病的危害十分严重，全球每年有380万人死于糖尿病，而其中死于心脑血管并发症的占至少50%，可以说，糖尿病是冠心病的等危症。那么糖尿病患者该如何预防心血管疾病的发生呢?借联合国糖尿病日的健康倡导，让我们携起手来共同抵御糖尿病心血管疾病的危害，防患未然，安享天年。
很多糖尿病患者都不知道糖尿病与心血管疾病有什么关系，实际上，糖尿病的心血管并发症包括冠心病、中风等正在步步威胁着我们的生命。研究显示，无心肌梗死的糖尿病患者和已经发生过心肌梗死的非糖尿病患者相比，再次发生心肌梗死和死亡的危险性相等。糖尿病被称为冠心病的等危症。糖尿病患者应该改变错误观念，要像重视心肌梗死一样来重视糖尿病心血管并发症的存在。
控制并发症离不开ABC
糖尿病心血管并发症的控制离不开ABC三个方面：即A:糖化血红蛋白HbA1c及阿司匹林治疗;B：血压达标;C：降胆固醇达标。
以往糖尿病的管理策略是ABC：即A1c<7%,无禁忌证用阿司匹林，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.5mmol/L。但是要预防心血管疾病，采取一严三宽的CBA策略更为奏效：即一严：控制LDL-C趋严，40岁以上有一个心血管危险因素者要从2.5控制到1.8mmol/L。三宽：血压<140/80mmHg即可，A1c根据个体情况放宽标准，阿司匹林从>40岁调到男>50岁，女>60岁再用。
我们需要注意几点内容：1.要更为关注自己的坏胆固醇LDL-C是否达标，坚持服用他汀类药物是减少冠心病危险的重要措施。2.血糖控制标准需量体裁衣，不能一刀切。生活中有些患者一旦看到自己的血糖没在正常范围可能就会有些焦虑。我们需要全面认识血糖管理。
为什么血糖指标HbA1c可以适当放宽?
因为要非常严格的降血糖，低血糖事件就不可避免的会更多。低血糖与心血管疾病的发生有着密切的关系。尤其容易发生低血糖的老年患者、危重患者和有多重心血管危险因素的患者一定不要盲目过激的降血糖。
其次还要注意降糖过程中可能发生的体重增加等不良反应。体重增加会增加心血管疾病发生的危险。高体重和高BMI患者胰岛素抵抗程度往往比较严重，而胰岛素抵抗会加速动脉粥样硬化的发生，促发冠心病等并发症。所以，那些肥胖的糖尿病患者一定要注意减重。
智能降糖药辩证降糖
目前市场上主要降糖产品有六类，即双胍类、胰岛素增敏剂、磺脲类、格列奈类和a-糖苷酶抑制剂及胰岛素。
其中二甲双胍可改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出，单独使用很少发生低血糖，同时利于减重，是2型糖尿病的一线治疗药物。其他几类中，胰岛素、磺脲及格列奈类药物容易引起低血糖，同时胰岛素、磺脲类及吡格列酮等的治疗带来的体重增加也是比较显著的。尤其是老年患者，他们大多数患病时间长，合并的慢性疾病较多，自我管理的能力较差。在老年患者中低血糖的发生往往会引起严重后果，对于他们而言避免低血糖是非常重要的。
那么究竟有没有降糖药可以在有效平稳降糖的同时具有心血管的安全性乃至有所获益?
新型降糖药DPP4抑制剂为降糖和心血管安全带来新希望。
近年来出现的胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物和二肽基肽酶VI(DPP-4)抑制剂两类药物给2型糖尿病的治疗带来了新的选择。
研究发现，口服葡萄糖后70%的胰岛素分泌源于肠促胰素GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽(GIP)的影响。肠促胰素在体内迅速被DPP-4酶所降解，DPP-4抑制剂可以抑制DPP-4酶对肠促胰素的降解，从而升高内源性GLP-1和GIP水平，在进餐后刺激胰腺生成更多的胰岛素，从而调节血糖。
作为新型的降糖药物，DPP-4抑制剂降低血糖的作用备受关注。概括来讲，DPP-4抑制剂的作用有三个特点:
1.智能降糖，也就是说，降糖作用与血糖的高低有关，血糖越高，降糖作用越强，血糖正常或偏低，基本上不发挥降糖作用，这样就大大减少了糖尿病患者最常见也最怕遇见的低血糖反应。
2.有加有减，即不但增加胰岛素的分泌，还能减低胰高血糖素的分泌，后者是升高血糖的主要激素，从而实现协同效应，辩证降糖。
3.标本兼治，意思是指肠促胰素类药物很注重体内生产胰岛素的工厂——胰岛β细胞的恢复和重建，从而有助实现血糖控制的可持续。
降糖和安全双达标
DPP-4抑制剂(如沙格列汀片)不增加心血管风险，安心降糖。目前临床研究已经证实沙格列汀单独或联合二甲双胍可以显著改善血糖控制，促进血糖达标，其已成为2型糖尿病治疗家族中一颗不容忽视的新星。
沙格列汀在安全性方面的表现也非常优秀，根据美国FDA指示新型降糖药物上市要需要评估其心血管安全。沙格列汀无论作为单独用药，或与二甲双胍联用的治疗，均未发现其对于血压、血脂、体重等心血管标志物具有负性影响。而一项头对头的研究表明，沙格列汀联合二甲双胍与格列吡嗪联合二甲双胍相比，低血糖明显减少，且不增重，这无疑对我们糖尿病患者来说是非常有吸引力的益处。
目前一项关于沙格列汀是否能减低心血管事件的研究正在进行，该研究计划招募16500例2型糖尿病病人，其糖化血红蛋白>6.5%，且有明确心血管疾病或存在多种心血管危险因素。GFR预估值>50mL/min的患者将随机分入沙格列汀5mg组或安慰剂组，GFR预估值≤50mL/min的患者将随机分入沙格列汀2.5mg组或安慰剂组。
可见，沙格列汀无论从降糖达标和安全性方面都表现出色，亦基于此，在未来的糖尿病管理乃至预防心血管并发症的治疗中，该药或可替代传统的磺脲类药物，成为患者更为常用的、安全的、有保护作用的药物。
（运营：吴芯）
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