受访专家：徐兵河，中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师，教授，博士生导师;中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
擅长：乳腺癌的综合治疗、转移难治性乳腺癌的治疗、抗肿瘤新药实验与临床研究、肿瘤耐药性机制及其逆转研究
出诊时间：周三上午(特需)、周四上午
乳腺癌是女性中发病率排名第一的恶性肿瘤。不过，相较于其他癌症，乳腺癌治疗手段丰富，分子分型成熟规范，疗效也在不断提升。除了人们熟知的手术、化疗这样的癌症通用治疗手段外，内分泌治疗、分子靶向治疗也在乳腺癌的治疗中发挥着十分重要的作用。
其中，乳腺癌的内分泌治疗在肿瘤内分泌治疗中时间最长，治疗手段也最为成熟、规范。三苯氧胺(TAM)、芳香化酶抑制剂(AI)、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)等一系列内分泌治疗药物的出现，也让乳腺癌治疗领域医生能够游刃有余地应对多种分型的乳腺肿瘤。内分泌治疗最大的优势就是治疗效果与传统化疗基本一样，而毒副作用要少很多。而且内分泌治疗已经实现了从堵住雌激素到抑制雌激素分泌的升级，使肿瘤犹如给车断油而死。
内分泌治疗
也挑病人
按照传统意义的肿瘤学分期，从形态学上，乳腺癌按肿块大小和扩散情况可以分为0～4期，这是选择手术或其他治疗的重要根据。除此之外，近年来，乳腺癌基于分子特征的分型也已日臻成熟，为正确地选择实施化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，提供很好的依据。
根据分子检测中ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)、HER2(人类表皮生长因子受体2)和Ki67(一种增殖细胞相关的核抗原，阳性率越高，肿瘤恶性程度越高)的结果，乳腺癌又可以进一步分型，在治疗上也将采用不同的办法。
“原则上，0～2期的乳腺癌应该先手术，然后再根据之后的病理学检查结果，决定是否需要以及如何选择其他治疗手段。” 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师徐兵河教授强调，个体化治疗应以规范治疗为基础，背弃了规范的个体化是不行的。
对于内分泌治疗与分子靶向治疗，分子分型是基础。根据分子表达特征，ER和/或PR阳性这一分子类型在乳腺癌中所占比例很高，对于这一大类患者，内分泌治疗的效果十分突出;如果HER2阳性，则应该考虑联合分子靶向治疗。
铜墙铁壁
堵住雌激素
内分泌治疗应用在乳腺癌上早已十分成熟，其中三苯氧胺(TAM)作为乳腺癌内分泌治疗中最经典的药物已有逾四十年的历史。
“乳腺癌的发病与雌激素水平是密切相关的。雌激素通过与肿瘤细胞核内的ER/PR结合，促进肿瘤细胞生长。”徐兵河教授解释说，患者服用三苯氧胺就如同在肿瘤细胞和雌激素之间筑起了一道铜墙铁壁，堵住雌激素，让它们无法与肿瘤细胞上的激素受体结合，这样肿瘤细胞就像没了汽油的汽车，无法继续生长。
正是因为这样的药物作用原理，以三苯氧胺为代表的内分泌治疗对ER和/或PR阳性的乳腺癌患者的疗效显著，而对阴性患者则效果较差。然而在分子分型没有普及的年代，内分泌治疗是否有效，往往只能根据使用后的观察，这也让许多患者承受了更多的痛苦。
而芳香化酶抑制剂是对三苯氧胺的一个很好的补充，这类内分泌治疗药物主要应用于绝经后的患者，较之三苯氧胺有着很好的疗效。
让肿瘤
“断油”而死
虽然三苯氧胺和芳香化酶抑制剂看似已经配合得天衣无缝，然而占乳腺癌患者大多数的绝经前女性，特别是年轻女性，雌激素的分泌常常比较旺盛。在雌激素汹涌的进攻下，三苯氧胺这道铜墙铁壁也可能难以招架。即使加量，药效也并不会随剂量增长而无限增强。
另外，三苯氧胺的作用原理简单来说，就是一个“堵”字，堵住雌激素，不让它们与受体结合。实际上，患者体内的雌激素并没有减少，因为不能顺利地与受体结合而消耗掉，反而会在体内越积越多。
这样带来的问题是，可能导致脂肪肝，卵巢囊肿，子宫内膜增厚等问题，许多患者还担心引发子宫内膜癌。
“对于绝经前的患者，雌激素主要是卵巢分泌的，而卵巢分泌雌激素又受下丘脑控制。以诺雷得为代表的促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)药物，可以通过作用于下丘脑来抑制卵巢分泌雌激素，甚至起到卵巢去势的效果。”徐兵河教授说，从这点来说，促性腺激素释放激素类似物等于从源头上让肿瘤“断油”——大幅减少了雌激素分泌。
徐兵河教授指出，更年期综合征的提前到来是使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)产生的副作用，不过好在这种药只需要28天注射一次，患者依从性较好;加之停药后症状也会停止，也免除了患者的顾虑。
精选适合自己
的方案
由于治疗乳腺癌药物选择很丰富多样，医生拥有足够宽广的空间根据患者的具体情况进行个体化的用药选择。同时，长期、成熟的用药经验的指导原则，也保证了个体化治疗的规范。
徐兵河教授提到，对于ER和/或PR阳性的患者，三苯氧胺是标准化的用药，很多时候只需要单独使用三苯氧胺即可。 但如果判断该患者有高复发风险，或化疗后未停经，还有比较年轻，体内激素水平较高，就需要再加用以诺雷得为代表的GnRHa类药物，以确保内分泌治疗的疗效。
对于三苯氧胺不耐受的患者，可以单独使用诺雷得，或者诺雷得与芳香化酶抑制剂联用。另一种情况，就是有些患者不耐受化疗，且在低复发风险或中复发风险的情况下，也可以只单独使用诺雷得治疗2～3年或者诺雷得2～3年联合三苯氧胺5年。
而对于晚期患者，徐兵河教授指出，所有ER和/或PR阳性的患者，都应该尝试内分泌治疗。实际上，大多数能够长期存活的晚期患者，通常都是内分泌治疗效果比较好的，而不是化疗效果好的。
即使对于ER和/或PR阴性的晚期患者，虽然原发病灶是ER和/或PR阴性，但并不表示转移灶也是阴性，建议对转移灶也做活检。已经做不了活检的患者，如果肿瘤发展比较慢，同样可以尝试内分泌治疗。因为体内有肿瘤存在，是否有效，两个月左右就能见分晓。
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高学历，出入高档写字楼，年纪轻轻就拥有不菲的收入，再加上喜爱打扮，外表靓丽，这样的女性，现在有一个时髦的名词——白富美。白富美当然人人喜欢，可殊不知，乳腺癌也有同样的爱好。
乳腺癌，这个在女性中发病率最高的癌症，不是老人的专例。在我国，55%的乳腺癌发生在绝经以前(45～55岁是发病高峰)，20多岁的乳腺癌患者并不少见。
白富美们光鲜的外表下，掩盖着的是超乎寻常的压力。工作的繁忙，激烈的竞争，带来的压力无处不在，这些都让白富美们离乳腺癌的魔爪越来越近。
徐兵河教授说，乳腺癌的发生与体内激素平衡的失调是有关系的，内分泌紊乱是乳腺癌发生的一个原因，因为它可以使乳腺不停地增生，以致癌变。压力实际是一个精神的因素，能导致内分泌紊乱，通过神经内分泌的机制，间接引起乳腺癌。另外，压力还可以导致体内免疫系统的功能下降，当细胞发生癌变的时候，机体无力对抗，进而坐视癌变一步步扩大。
徐兵河教授提醒，年轻女性对健康比较自信，发现乳房内的一些小的肿块容易当成增生而忽略，而这个年龄段病情往往发展迅速，以至于确诊时常常偏晚。年轻乳腺癌患者的预后也相对较差。
不过，虽然年轻患者预后相对较差，但只要采用合理的综合治疗,效果同样好。徐兵河教授还强调，正因为如此，越是年轻患者，越要及早地接受正规治疗，千万不要抗拒治疗贻误宝贵时机。
（运营：吴芯）
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