前几日门诊，我接诊了一位80岁的老爷子。在一年里头，他的血肌酐水平从180ummol/L一路上升到300ummol/L，8月份的血生化报告里，二氧化碳结合力已下降到16，但彼时血钾尚不高，4.5mmol/L，尿量也一直没有减少。近半年出现活动后喘憋，症状也越来越重。既往有哮喘史，不规律用药;糖尿病近30年，长期服用糖适平，但很少监测血糖。

　　老人早上5点多就一个人从家里出发，挂号、拿药都要一个人来做。丧偶，现在和儿子一家人住一起。我告诉老人：“您现在的情况务必要让孩子知道，肾脏功能恶化的很快，有需要考虑替代治疗的可能。您一个人没办法解决这些问题，今天回去就要把这些情况告诉孩子，下次一定让您的孩子陪着过来!”测完老人的血压，150/90mmHg，心率90次/分。

　　“可是他很忙!在北京上班哪有不很忙的。他也说今天陪我过来，我说不用，能不给孩子添麻烦就尽量不添。所以，大夫你帮我开化验复查一下血肌酐，再帮我开点药吧。”老人并不觉得肾脏问题亟需进一步诊疗。再次跟他解释，他说，“不瞒您说，我是自费。身上就装了200块钱。您就给我开最基本的检查吧。”

　　就在这时，我又一次觉得，对于老年患者的照护，医疗有时真是很小的一个部分。疾病的管理也许不那么复杂，下一步诊疗的目标很明确。但现实远比医疗复杂——老人的社会支持系统很差。缺乏有力的照料者，经济不足，没有大都市的医疗保险覆盖。而这些社会支持的不足，直接决定了治疗上能往前走到哪一步。

　　“老去不浪漫”，对功能受损、失能以及社会支持情况差的老人来说，几乎是必定的事儿。家有一老，在沉重现实负担面前常常不是“一宝”，而是照料者和被照料者的双重压力。愿有更多人力、社会资源去照护老人。