■新闻背景 由中国医院协会主办的2013中国医院论坛近日在北京国家会议中心举行，来自全国近4000名医院院长、专家等共谋医院改革、发展大计。在以“医疗服务模式的改革与创新”为主题的分论坛上，与会专家对医疗服务模式进行了探讨。

　　■受访专家

    封国生，北京市医院管理局局长

　　刘建，中国医院协会常务理事，北京友谊医院院长

　　丁义涛，南京鼓楼医院院长

　　朱正纲，上海瑞金医院院长

　　陶红兵，华中科技大学同济医学院医药管理学院教授

　　■名词解释

    医联体，即区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是形成首诊在基层、分层诊疗模式，从而缓解看病难，提高诊疗质量。

　　■阅读提要

    满意难 很多老百姓并不知晓医联体，有人提出质疑，“这反倒限制我自由看病了。比如，我有心脏病，如果转到的上级医院不是阜外、安贞之类的专科医院怎么办?”最早试水医联体的上海，市民同样有此担忧。上海市统计局社情民意调查中心的一次电话调查显示，69.8%的受访市民不赞成医联体，其中大部分人认为，签约医联体类似于过去的劳保定点，会使自己失去选择医院的自由。

　　买药难 记者走访参与医联体的北京朝阳八里庄社区卫生服务中心，当天正好有北京朝阳医院儿科专家在此坐诊，当记者因鹅口疮这种小儿常见病开药时，专家却犯了难，该病常用药制霉菌素没货。专家又换了其他两种同样治疗该病的药，还是没有。最终记者在家附近的一家药店买到了。为避免小医院药不全的问题，在上海瑞金医联体内，已经专门建立分药房，以方便社区医院能够买到药。

　　盈利难 医联体目前调动不起来积极性，基层医务工作者的态度也成了问题，问题还是出在不能增加收入。上海调查数据显示，医联体内有78%的签约居民认为基层医疗人员态度不好。绩效收入没增加，积极性下降，有的地方基层医院就有推诿病人的。北京友谊医院院长刘建说，曾有一位参与医联体的社区医院院长对他透露，“干与不干，一年收入仅差一千，不足以调动积极性”。

　　提高医疗服务质量，一直是个大命题。

　　到底如何改善医疗，让患者享受到真正实惠?近年来部分地区试水的医疗服务新模式——医联体被寄予了很高期待。按照最初设计，医联体的目的是引导患者分流就医，提高基层服务能力，让患者在家门口“支付一级医疗机构的费用，享受三级医疗机构的服务”。

　　然而，在美好的设计初衷下，百姓受益是否水到渠成?综合多方反馈、专家探讨以及记者实地走访发现，医联体这个新鲜模式，设计很美，推广较难。

　　找专家——社区也能看上专家号

　　待提高：双向转诊或受限，患者“捆绑”被限权

　　“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”，会议伊始，北京市医院管理局局长封国生便掷地有声地提出了医联体模式的基本内涵。在这套模式下，最大的亮点莫过于社区与大医院的专家帮扶、双向转诊对接，这也是计划中患者最大的获益之处之一。

　　简单说来，就是从大医院抽调专家，定期到基层社区医院坐诊，如遇大病重病，将享受医联体内优化检查绿色通道，直接转到对口三甲医院就诊。较之以往，缩短挂号、检查等就诊时间。

　　“以北京朝阳医院医联体为例”，封国生举例说，“每周有25位副高以上专家每周到社区坐诊一次，累计400余次，世纪坛医联体内，社区上转挂号119次，预约检查44次。这仅是半年的统计数据。”足见收效颇丰。

　　上层的良苦用心可见一斑，而基层似乎叫好不叫座。

　　会后，记者随机采访中发现，很多百姓并不知晓医联体，也不知在社区门诊还能看上专家号。有的患者提出质疑，“这反倒限制我自由看病了啊。比如，我有心脏病，如果转到的上级医院不是阜外、安贞之类我想去的专科医院怎么办?”

　　而在最早试水医联体的上海，上海统计局的一项调查显示，69.8%的受访市民不赞成医联体，其中大部分人认为，签约医联体会使自己失去选择医院的自由。

　　上海市卫生局医管处一位官员分析，最大障碍就是居民自由就诊的习惯。基层全科医生缺乏，诊疗水平有限，居民患病后会理所应当的首选医保定点的三甲医院就诊。“尽管社区报销比例高，但一生病，谁不是治病更重要。”一位居民如是说。

　　京城某三甲医院一位不愿具名的管理人员在会场间隙，同健康时报记者解释，事实上，双向转诊，患者的主动权很小。涉及利益牵扯，很多医院都抢病人，转与不转，只是医生说了算。而且，很多专家并不愿去基层坐诊。目前试行的多数医联体，各医疗机构间是松散式管理结构，没有权责关系，三甲医院属义务帮扶。“大专家医院的事还忙不过来，还去基层?没那个积极性。”

　　想开药——常用药不必去挤大医院

　　待提高：社区普药难概全，药品衔接有缺陷

　　医联体模式下，慢性病诊疗是社区医院的主要工作。按照设计模式，慢性病的定期调理、开药复查等都在社区进行，以便为大医院分流。但实际执行起来并不那么顺畅。

　　北京友谊医院院长刘建一针见血指出弊端，“有些药在社区医院根本买不到!”刘建说，大医院看病人满为患，除了一部分确实是疑难病就诊以外，还有很多患者挤到大医院排队挂号只为买药。比如糖尿病患者的常用药格华止(外资)，在大医院能买到，但在社区医院却没有，只有国产的二甲双胍。

　　药品衔接问题如此突出，根源还在于体制差异。

　　华中科技大学同济医学院医药管理学院教授陶红兵说，在我国，不同级别的医疗机构可使用的药品不一样，目前基层政府办的医疗机构全部是国家和地方增补的基本药物，而大医院除了基药外，还有很多品种。比如朝阳医院已有1400余种药品实施零差率，而社区卫生服务中心的零差率药品种类仅为519种，很显然会出现药品衔接上的困窘。

　　8月14日周三，记者走访参与医联体的北京朝阳八里庄社区卫生服务中心，每周这天，朝阳医院儿科专家将在此坐诊，当记者因鹅口疮这种小儿常见病开药时，专家却犯了难，该病常用药制霉菌素没货。专家换了两种同样治疗该病的药，还是没有。记者最终在家附近的药店买到了。

　　上海在此方面率先做出了改善尝试。上海瑞金医院院长朱正纲在本届大会上就表示，瑞金医联体内，已经专门建立分药房，以方便社区医院能够“配到药”。

　　要治疗——康复转到社区做

　　待提高：患者自己难定权，连续性服务要完善

　　上转还是下转，转还是不转，是个问题，但患者自己说了不算。

　　据医联体有关章程，为让一部分患者就近到基层医疗机构，对于在大医院病情稳定的患者，其康复治疗等医疗项目将转由医联体内二级医院来承担。但就目前来看，转诊动力明显不足。

　　上述提到的那位医院管理者分析道，“都是因为利益关系没调整好。”松散型的医联体，各方财、权、物、人都是独立的。大医院政府补贴少，靠增加医疗服务提高收入，下转的多，自然就减少收入。大医院若有动力往社区医院转病人，多因病人后期康复占着床却没多少钱可赚，大医院要提高周转率才下转;小医院在其病人少的情况下，也不愿意上转。

　　调动不起来积极性，基层医生的态度也成了问题。朱正纲院长给出的瑞金医院调查数据显示，瑞金医联体内有78%的签约居民认为基层医疗人员态度不好。

　　北京友谊医院院长刘建说，曾有一位社区医院院长对他透露，“干与不干，一年收入仅差一千，不足以调动积极性。”

　　此外，目前基层医院高质量全科医生缺乏，转到基层做康复的患者，想实现连续的稳定照顾，很担心治疗效果。

　　面对这些“麻烦”，华中科技大学同济医学院医药管理学院教授陶红兵认为，目前大多数医联体，都是行政命令下医疗机构医疗业务的合作，没有实现连续性医疗照顾和区域卫生规划，有“拉郎配”的嫌疑。

　　更何况，在松散型的医联体内，不能完全依赖大医院专家的帮扶，即便是紧密型的医联体，专家也不可能长期扎根基层医院，如此这般，的确尴尬。而要解决这方面问题，“还是需要政府统筹协调。”朱正纲院长说。

　　省花销——医保未能分级付

　　待提高：各级报销不均等，价格优势难体现

　　享受三级的服务，支付一级的费用。那么，我们看病花费真的降下来了么?未必!

　　由于医保政策与医联体设计未“唇齿咬合”，导致医保报销各大医院难以步调一致。

　　目前，我国医保政策是，社区就诊报销90%，三级医院只报50%，虽然报销比例已大幅拉开档次，但由于病人自付部分的金额通常总体并不很高，因此这种引导作用有限。更何况，假使患者自己想在基层就诊以减少花费，但是药物短缺，还是会让患者无法在基层看成病。

　　而且，大部分三级医院属于A类医院，在医保定点医院选择上不受限制，但是二级医院和社区卫生服务中心受医保选择限制，如果其不属于社保卡选定医院，应通过所在单位修改社保卡信息，许多患者会因此选择到三级医院就诊，其医联体效果就大打折扣。

　　那么该如何解决这一难题?刘建院长认为，理想的情况应该是按人头预付。“只有这样，才能使医联体不再是管疾病而是管健康。”然而，中欧工商学院蔡江南教授指出，按人头付费要求病人稳定在某个医联体内，医保便可与医联体签约，按照医联体承包服务的人数来支付费用。但他也坦言，在当今就医无序的情况下，实行按人头付费难度较大。

　　实际上，改善相配套的医保制度，是各方专家聚焦医联体的关键所在，同样也是医联体探索慢慢长路中，“上下求索”的重要一环，然而何时破解，还有很长一段路要走。

　　记者手记

    医改，

　　学学猫抓耗子精神

　　关于医联体这个话题，采写时一直在思考一个问题，改善医疗服务，医联体作为如今最火的词儿、一个业界新尝试，是不是仅有的“华山一条路”?

　　直到在本次大会上，聆听了各位业界大腕的分析才豁然开朗，尤其被南京鼓楼医院院长、我国资深医院管理专家丁义涛教授一语点醒——“医联体，只是模式，未必是方向!”

　　1965年6月26日，毛泽东同志提出，“把医疗卫生工作的重点放到农村去。”医改这些年，我们致力的方向，也是将资源下放，让基层患者享受到看病实惠。

　　一直以来，我们都强调，突出公立医院的公益性，我们也倡导多元化办医样本，鼓励民营办医。然而，多多少少，当某些个案出现时，我们还是对其心存疑虑，比如，当初轰动一时的宿迁模式引起的巨大争议……

　　然而，十年过去了，宿迁医院社会资本注入、高层医院(南京鼓楼医院)帮扶下，由最初的负债9千万到如今年收入超过7个亿(2012年数据)。政府不花一分钱，患者就医环境大为改善，与此同时，费用大为降低。丁义涛举例，做心脏手术，患者花费约是外院的三分之一。患者得到实实在在的实惠。这同样是一个新模式尝试后的效果彰显。

　　改善看病难，一定要政府加大投入，医院大举扩张吗?未必。对于患者来说，医院姓公还是姓私，妨碍貌似不大，关键是，能看上大专家、省下医疗费。

　　从这个意义上，“管他黑猫白猫，抓住耗子就是好猫。”不啻为一种戏谑追求。无论医联体也好，别的形式也罢，我们的方向，是实现“缓解看病难、看病贵”的最终目的，只要达此目的，就是可吸取经验的好模式，就是有示范作用的好医院。

　　关键是，转变观念!