如此的保险理赔条款，设定合理吗？

“重疾险的条款设定有一定的医学临床支持，老百姓眼中的重疾与保险公司的重疾，通常有一定出入。”

北京工商大学经济学院副院长宁威认为，对于该案例中设置180天等待期是否合理，关键在于等待期是否对疾病定性起决定性作用，比如一个人发生车祸，出现昏迷，当下看可能是重疾，但经过一段时间的治疗，病情好转了，那理赔时就不属于重疾的范畴，这样的等待期是合理的。但对于一些不可逆的疾病，设置等待期是没有必要的。

记者采访了多位心内科医生，他们表示心衰四级持续180天的医学证明，医院开不了，也不是医学临床所需要的。

“心功能IV级已经是心功能终末期的表现，如果治疗正确，心功能也可以恢复到III级，甚至II级，如果各种应急情况或治疗不当，也可能又到IV级。” 北京医院心内科副主任、心导管室主任孙福成告诉记者，心功能衰竭是个动态的过程，并不是持续不变，预后的好坏与多种因素相关。

中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚告诉健康时报记者，心衰四级是指患者在安静的休息状态下也会有胸闷、憋气的表现，是比较严重的状态。重疾险是一个保险条款，不是医学术语。至于说心衰四级的患者能够存活多长时间，需要具体问题具体分析，有些人可能在问题纠正后很快恢复，也有些人因病情太重，很快就会去世。

杨进刚表示，医院的诊断证明可以出示“当前为心衰四级”。也许，自第一次发病后存活180天的患者，可证明为心衰四级180天。但这是理论而言，具体到底如何出具证明，没听说过。

据华夏保险网站资料显示，华夏保险成立于2006年12月，是经中国银行保险监督管理委员会批准设立的一家全国性、股份制人寿保险公司，总资产超6000亿元。目前设有24家直属分公司，分支机构合计661家，客户规模1.75亿。曾获中国保险风云榜“优质客户服务保险公司”“年度最具创新力保险公司”等荣誉。

根据《华夏保险2020理赔年报》显示，重疾赔付金额达23.22亿元，居所有赔付类型首位，其中赔付病种最多为恶性肿瘤，王波所患的严重心肌病赔付案例数占比小于0.2%。

一位不愿具名的保险业内人士告诉记者：“在我从事保险期间，获赔率看似客观，但指标实际参考意义不大。据我所知，不符合理赔标准的案件，很多可能都没进入正式理赔流程，也就不会拉低获赔率，所以真实获赔率也许难以估计。”

重疾险条款“陷阱多”，律师直呼看不懂

在健康时报记者调查中发现，重疾险的具体条款，存在“律师看不懂、医生不了解、保险专家无法解释”的现状。

到底什么是“心衰四级持续180天的住院记录证明”？获得哪些文件才可以进行理赔？张琪多次咨询华夏保险理赔人员，但均未得到明确答复。

张琪告诉健康时报记者，华夏理赔负责人只是一直强调没有心衰四级180天，就没办法理赔，具体如何开证明，开具怎样的住院证明，理赔工作人员没有给出具体解释。

北京鑫诺律师事务所高级合伙人展曙光律师认为，从重疾险设计初衷而言，投保人买重疾险就是给自己买一份保障，一旦确定为重疾范畴内就应该给予赔付。“得了重疾，还必须重疾达到180天，我认为这个条款太过分了。对于重疾患者无异于雪上加霜。”

“对于不少重疾病的患者，生存期都达不到半年，重疾险如果因为时间设定，让大部分重疾患者不在理赔范围内，那这样的条款就是不合理的，违反了公平原则。”展曙光进一步解释，在这种情况下，投保人可以走仲裁或者法院起诉等程序，要求保险公司对不合理的条款进行变更。

健康时报记者检索中国裁判文书网发现，2017~2021年的5年间涉及华夏人寿重疾险（华夏常青树重大疾病保险）的民事合同纠纷案件超过70起，大部分是投保人理赔失败将保险公司告上法庭。

其中，华夏理赔拒绝赔付的理由也是五花八门：投保时未如实告知、保险事故距保险合同未超过两年、不符合合同约定的赔偿标准、合同生效90日内患病……这其中大部分案件是华夏保险胜诉，仅有一小部分为投保人胜诉。

比如，在《周运中与华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人寿保险合同纠纷案》(2018豫1321民初3676号）中，周运中购买了华夏重疾险，后因脑梗塞住院7天，出院后他找保险公司理赔，但保险公司拒绝赔付，理由是“不符合合同约定的赔偿标准”。

华夏重疾险合同条款规定可赔付的情况是，“确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍。”

这一案件结果是投保人胜诉获得理赔，最终法院认为，保险公司制定的格式条款限定脑梗塞范围，也不符合专业意义上的通常理解，诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。健康保险合同生效之后，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

王波重病在床，保险理赔没拿到，却要为了理赔又要去跟保险公司打官司，这一切让张莉身心俱疲，无力应对。

“理赔难、理赔过程繁琐，这也是让许多老百姓不相信商业保险的重要原因。”展曙光说，保险合同条款非常多，即使是律师一条条看，很多时候不同的律师也会产生不同的理解。说实话，重疾险的合同条款埋了许多“陷阱”，比如条款套着条款，通过简单问题复杂化的方式，让大众搞不清合同表述的真实意图，最终的解释权又在保险公司，这让投保人非常被动，有可能人财两空。

展曙光认为，这种情况投保人也可以向银保监会投诉。据中国银保监会消费者权益保护局发布的《2021年第一季度保险消费投诉情况的通报》显示，华夏人寿疾病保险纠纷投诉量居全国第五位，投诉340件，同比增长269.57%。

健康时报记者查阅发现，中国银保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

在张莉心中，“重疾险赔付的50万是救命钱，只有拿到这笔赔付款，王波才可以去北京看病，才有最后生的希望。”