华夏重疾险

理赔难

健康时报记者  王振雅

    河北保定市36岁的王波（化名）突然罹患重病，家庭年收入3万元左右，每年向华夏保险缴纳1.2万元购买的重疾险，却因为一则“心衰四级持续至少180天”的条款遭遇了理赔难。

 

阅读提要

■“我们买重疾险就是希望万一生病了，可以自己解决医药费，不想再借朋友的或者社会援助。”家庭年收入3万元左右，每年向华夏保险缴纳近2万元保险金。重疾险设计初衷是，避免人们因致死率高、治疗费用高、康复花费高的疾病而陷入财务困境。

■让一家人没想到的是，真正生病了，重疾险却无法确诊即时赔付。“不满足心衰四级持续180天的条款规定不能得到赔付”，不予立即赔付的理由让王波一家人难以接受。“我们住了9天，医生说没有治疗下去的意义让出院，一个人怎么可能因心衰4级住院半年之久？”

■“对于不少重疾病患者，生存期达不到半年。重疾险如果因为时间设定，让大部分重疾患者不在理赔范围内，那这样的条款就不合理，违反了公平原则。”北京鑫诺律师事务所高级合伙人展曙光律师介绍，这种情况投保人可以走仲裁或者法院起诉等程序要求变更。

■健康时报记者检索中国裁判文书网发现，5年间涉及华夏人寿重疾险（华夏常青树重大疾病保险）的民事合同纠纷案件超70起。大部分案件是投保人理赔失败将保险公司告上法庭。这其中大部分是华夏保险胜诉，仅有一小部分为投保人胜诉。

 

 

急性心力衰竭心功能达4级、呼吸困难、高血压2级极高危……河北保定市36岁的王波（化名）突然罹患重病，不到半个月的时间，一个身体强健的家庭顶梁柱，一下子卧病不起，命悬一线。

“有钱，还有去北京治疗的希望。”然而，王波在华夏人寿保险购买的重疾险，因不满足“心衰四级持续至少180天”，被保险公司拒绝赔付。

让王波感到困惑的是，用了家庭年收入一半买的保险，为何在发生了重大疾病后，保险却失效了？

年收入3万，买保险花了近2万

王波，今年36岁，是河北保定市高阳县的一名网约车司机，育有两个孩子。由于爱人张莉（化名）没有固定工作，家里的大大小小的开支，基本全靠王波跑网约车维持生计。

2015年8月、9月王波在华夏保险分别买了两份重疾险，将重疾险保额提高到50万元，就是为了万一得了大病，不至于拖累整个家庭。“我们买重疾险就是希望万一生病了，可以自己解决医药费，不想再借朋友的或者社会援助。”张莉告诉记者，全家都在华夏买了保险，家庭年收入3万元左右，每年向华夏保险缴纳近2万元保险金。

之所以买华夏的保险，是因为张莉的姐姐张琪（化名）就是他们保险的经纪人。

张琪告诉记者，“6年前，妹夫和妹妹买的是20万元保额的重疾险，后来考虑到妹夫是家里的顶梁柱，于是又买了一份，保额增加到了50万元，这样一年下来，妹夫一个人就要交保险费1.2万元左右。”

做了多年的保险经纪人，张琪看着妹妹家如今因病举债，十分痛心。

“王波一生病，感觉天都塌了，这个家怎么办？”张莉躲开王波偷偷地告诉记者，现在谁也没告诉他得了什么病，怕他想不开。

今年7月初，王波突然开始咳嗽，最开始以为是感冒，去小诊所开了药，可过了一星期仍然不见好，甚至开始喘不上气，一家人立马意识到病情严重，去当地县医院检查，医生让他马上住院治疗。

谁也没想到，王波的病情发展速度非常快。7月6日入院，7月15日出院，住院9天，经过一系列检查，最终王波被确诊为原发性扩张型心肌病，急性心力衰竭四级。

张莉告诉记者，“出院不是我们病好了，是医生说没有再住下去的必要，这个病当地治不了。”

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，被称为心脏的“癌症”。北京医院心内科副主任、心导管室主任孙福成向健康时报记者介绍，“扩张型心肌病很多时候早期都发现不了，往往是患者出现呼吸困难、心衰症状去医院检查发现，最后确诊往往都到了晚期。”

如今，回到家的王波终日卧床，说话、呼吸都很困难，每天都有胸闷、咳喘等症状发生，这一家一下子没了经济支柱。

“我们不能在家等死，我们需要钱给他看病，去北京看病，做心脏移植，可能还有生的希望。”张莉哽咽着说，“丈夫还这么年轻，不能放弃，我们买了重疾险，就是想发生重疾的时候能用上。”

北京工商大学经济学院副院长、保险研究中心秘书长宁威介绍，重疾险设计初衷就是，避免人们因致死率高、治疗费用高、康复花费高的疾病而陷入财务困境。

等钱救命，确诊重疾却得不到理赔

让一家人没想到的是，重疾险却无法在确诊后即时赔付。张琪作为王波的保险经纪人，在走理赔程序时，没想到华夏保险的回复是“不满足心衰四级持续180天的条款规定不能得到赔付”，不予立即赔付的理由，让王波一家人难以接受。

根据《华夏常青树重大疾病保险（2015）》合同要求，严重心肌病赔付范围为，“不明原因引起的一类心肌病，包括原发性扩张型心肌病……并且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭，且有相关住院医疗记录显示，四级心功能衰竭状态必须持续至少180天。”

王波已经具有“扩张型心肌病、心衰四级”的确诊诊断证明，但不具备心衰四级持续至少180天的住院医疗记录。张莉无奈地说，“我们住了9天，医生说没有治疗下去的意义了，让我们出院了，一个人怎么可能因心衰4级住院半年之久？”

张琪告诉记者，虽然自己是保险经纪人，但她在此之前，从没注意过有的病种不是确诊即赔，华夏保险在培训时，也没有对此项条款进行过解释和说明。

保险经纪人张琪都不理解保险合同里的条款，更别提妹夫王波一家了。张莉说，“我的文化程度不高，之前也不懂保险，合同有100多页，买保险的时候，没有任何人跟我们说过，具体理赔时的每一项条款。重疾险保几十种病，我们没有预料到自己会患那种病，也不了解每一项疾病背后理赔条款的具体意思。”

“心衰四级，随时可能有猝死风险，还不算重疾吗？如何保证180天，长达半年的心衰四级的证明？这半年间，人可能都不在了。”在王波一家人看来，这样的保险合同条款匪夷所思。

然而，华夏保险理赔相关人员给的答案却是，如果投保人身故，可以走身故险，也会赔付50万。但如果走重疾险赔付，必须符合重疾险的合同要求，否则不能赔付。