作者简介：邹大进，上海长海医院肥胖与糖尿病专病诊疗中心负责人、

　　首届国家名医论坛优秀风范奖获得者

　　擅长：难治型糖尿病、肥胖及相关并发症和甲状腺疾病等

　　出诊时间：周二上午(特需)

　　控制胆固醇

　　2型糖尿病患者大多伴随有血脂紊乱，其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高对动脉粥样硬化起着最坏的作用，因此，糖尿病患者要控制血脂紊乱，最重要的就是要控制低密度脂蛋白胆固醇水平。

　　一个健康的生活方式是维持健康血脂水平、控制血脂紊乱的重要方面，比如减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加膳食纤维的摄入，增加体力活动，减轻体重等。

　　同时，多项研究证明，使用他汀类药物可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。

　　《中国2型糖尿病防治指南》明确指出，有明确的心血管疾病者，LDL-C应控制在1.8mmol/L以内;没明确的心血管疾病，但是年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者，LDL-C应控制在2.6mmol/L以内;无明确心血管疾病且年龄在40岁以下，但有多个心血管疾病危险因素的患者无论基线血脂水平如何，都应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。

　　控制血压

　　高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，1型糖尿病患者出现的高血压往往与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病患者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现。

　　高血压可以出现在糖尿病发生之前，也可以与糖尿病并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。所以，控制高血压可以显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。

　　对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，《中国2型糖尿病防治指南》建议对于大部分糖尿病患者来说，收缩压应控制在140毫米汞柱以下;年轻且没有并发症的患者，在没有明显增加治疗负担的情况下，可将血压控制在130毫米汞柱以下;65岁以上的老年患者，血压控制目标可以更加宽松一些，收缩压可控制在150毫米汞柱以下。

　　防治糖尿病的“旧”五驾马车：糖尿病的教育与心理治疗，其主要目的是让病人真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理疾病，以积极的心理和态度面对糖尿病;饮食治疗，是使病人做到合理用餐，给其它治疗手段奠定基础;运动治疗，是让病人长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平的正常和身体的健美;糖尿病的药物治疗，是在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药或胰岛素，并根据临床需要，服用降压、调脂、降粘及其他药物，使病人维持正常状态;糖尿病的病情监测，是使病人定期得到血、尿各项指标，心电图及眼底检查，以便了解病情，指导治疗。摘编自健康时报总第175期18版《对付糖尿病的三个五》

　　抗血小板治疗

　　高凝血状态是糖尿病患者发生大血管病变的重要原因，多项临床试验和分析证明，使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。

　　《中国2型糖尿病防治指南》指出，有心血管疾病病史的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施;有高危心血管风险的糖尿病患者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1个心血管疾病危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)者，如无明显出血风险(无消化道出血或胃溃疡病史，近期未服用增加出血风险药物)，可服用阿司匹林预防心脑血管事件;有中危心血管风险的糖尿病患者，包括50岁以上的男性或60岁以上的女性合并一个或多个心血管病危险因素者、50岁以上男性或60岁以上女性未合并危险因素者，应根据临床医生的判断来决定是否使用阿司匹林。

　　阿司匹林并不是抗血小板治疗的唯一药物，若患者对阿司匹林过敏、不能耐受，或有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗;发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗1年。

　　血糖管理

　　2型糖尿病患者血糖控制的好坏，主要决定了糖尿病微血管并发症的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变，而糖化血红蛋白(HbA1c)是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。

　　因此，《中国2型糖尿病防治指南》建议病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者应将HbA1c控制在6.5%以下;大多数非妊娠成年2型糖尿病患者应将HbA1c控制在7%以下;有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或病程较长，且多种治疗仍很难达到常规目标的患者应将HbA1c控制在8%以下。

　　体重管理

　　肥胖不仅与2型糖尿病有关，而且还是许多慢性病的源头，如高血压、冠心病、脑卒中、乳腺癌等。因此，体重管理对糖尿病患者来说非常重要。而体重管理的最重要指标是体质指数(BMI)，即体重/身高的平方。研究表明，BMI与死亡率存在着U型关系，即当糖尿病患者将BMI控制在22～24.9这个范围时，死亡率最低;当BMI<22或≥25时死亡率均升高。《中国2型糖尿病防治指南》建议糖尿病患者应将BMI控制在24以下。

　　对于肥胖的糖尿病患者来说，控制体重最重要的还是应该通过饮食和运动来实现，即管住嘴、迈开腿。如晚餐不吃主食;将周六、周日定为“牛奶素菜日”，不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替;坚持每天运动等。

　　就降糖药物的选择来说，偏瘦的糖尿病患者想增加体重，可以选择胰岛素、磺脲类等具有增加体重作用的药物，而肥胖者则可选择DPP-4抑制剂(二肽基肽酶Ⅳ抑制剂)、GLP-1受体激动剂(胰高血糖素样肽-1受体激动剂)、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、钠-糖转运蛋白2抑制剂等具有不增加或者减轻体重作用的药物。