编者按：2017年6月16日健康时报总第1416期三版刊出《爱讲故事的心脏医生》，介绍了复旦大学附属中山医院主任医师陈蕾蕾的故事。本期，本版摘选陈蕾蕾新书《医生最懂你的心——心脏故事》的部分故事，与您分享。 　　专家简介：程蕾蕾，复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所，主任医师，硕士研究生导师。
擅长：疑难心血管病变的超声诊断及心内科疾病的诊治，超声心动图无创检测心功能损伤。
出诊时间：周三上午(心脏超声)、周四下午(心内科)。
两只柚子引发的血案
张文是我闺蜜，她是一个风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄患者，经历了一系列周折，后来置换了人工二尖瓣。
有一天，她忽然电话我：“蕾蕾，也不知道怎么搞的，这几天刷牙总有些出血。”张文在电话那端的声音有气无力，“不仅仅刷牙出血，小腿上也冒出来好些小红点，而且我昨晚来例假了，夜里量特别多，从来都没有这么多过……”
张文递过来的报告单上，明明白白显示着，她的INR为4.9!凝血时间明显延长，所以引起刷牙出血、皮肤瘀血点和月经量增多。如果没来及时就诊，还会进一步出血，说不定会引发难以预料的严重后果。
血液循环在人体无所不在，每个脏器组织都有血液或快或慢地流动。正常的血液要求凝血和抗凝功能维持动态平衡。而这个动态平衡，还有赖于有效的血小板质量和数量，以及正常的血浆凝血因子活性。
那么，凝血因子是怎么使血液凝结成血块的呢?好比是一个接力跑团队，一位选手先跑，到达目的地把接力棒交给第二位选手;第二位选手接着跑，到达目的地再把接力棒交给第三位选手;以此类推，环环相扣，才能取得最终的胜利。在这个过程中，任何一位选手懈怠罢工，都会影响血液的凝结、延长比赛时间，严重者甚至会导致永远无法到达终点。
对于正常人，凝血因子选手们自觉自愿跑步。但对于某些疾病状态，则需要服用药物阻扰接力跑比赛步骤，让凝血进程稍微变慢一些，譬如像张文这样的植入人工机械心脏瓣膜者，就需要抗凝。
张文纳闷了：“我开完刀之后每天吃一又四分之一片华法林，都吃了快两年了，凝血功能一直都很稳定，怎么这次忽然不好了呢?”
我想了想，问她：“你这几天有没有吃过别的药，比如阿司匹林或抗生素?”
“没有没有!我只吃你开的药，没有去过其他医院!”
“那…… ”我继续思索，目光移动，看到张文穿了一件高领毛衣，忽然想到了一点，“天气凉了，柚子上市了，你这两天有没有吃过柚子?”
“柚子!”张文一拍脑袋，“是的，前天有位同事从广州出差回来带的，我连吃了两个，连饭都省了——可是柚子是水果呀。”
“对，原因就在这里!”我拍拍张文的肩膀，“就是这两只柚子惹出的麻烦!”
人体肝脏中有一种细胞色素P450酶，是华法林最主要的代谢酶。华法林进入体内之后不会永远存在，就是因为会被这种酶分解失效。
而某些水果中的成分会抑制人体内的细胞色素P450酶。也就是说，吃了这类水果的人，同时服用的华法林在体内不能正常降解，这样就大大增强了华法林的药效，虽然药物剂量没有变化，也会明显延长凝血时间。具有这种增强华法林药效的水果，包括柚子、芒果等。这类水果少量食用关系不大，但如果像张文这样一下子连续两只弄到肚子里面去，就会明显增强华法林的抗凝血功能，导致INR延长，从而出现一系列出血症状。
其实，影响华法林药效的食物，除了增强药效的柚子、西柚汁外，还有削弱药效的菠菜、白菜、动物肝脏类、茶水等。
与此同时，磺胺类抗生素、阿司匹林等药物如果与华法林同服，会增强华法林的抗凝作用，而口服避孕药、镇静催眠药则会降低其药效。
偶然发现的先天性心脏病
二十年前我大学毕业，学习热情超级高涨，逢人掏出听诊器。春天是我的高中同学，一个周末，她跑来医院，被我抓个正着，可超声探头刚刚接触到胸壁，我就不作声了：屏幕上春天的心脏，居然右心室明显增大!
人的心脏是一个空腔器官，包括左心房、左心室和右心房、右心室。虽是四个房间，却不是“两室两厅”，而是两套平行的“一室一厅”，左右两侧的血流必须独立出入，丝毫不可以混淆。如果左右心室之间存在缺损，就是室间隔缺损;左右心房之间存在缺损，就是房间隔缺损。若有缺损，就好比本该私密的自家卧室跟隔壁老王家共用的墙上破了口子，迟早得出乱子。
春天除了在左右心房之间存在一个直径超过3厘米的缺损之外，位于右心房和右心室之间的三尖瓣也显著下移，伴有大量反流。
心脏瓣膜是位于心脏各个腔室以及大动脉之间的阀门，保证血液只能单向流动。如果打不开或关不上，就是瓣膜狭窄或者关闭不全病变。左边一套“一室一厅”，“客厅”与“卧室”之间的“房门”有两扇，称之为“二尖瓣”;右边一套“一室一厅”，“卧室”与“卧室”之间的“房门”有三扇，称之为“三尖瓣”。无论是二尖瓣还是三尖瓣，都得平整，得位于同一个水平面上，跟住宅房门一样，否则门就关不严实。
春天的三尖瓣“门框”歪歪斜斜，有两扇瓣叶往心尖方向偏移，所以在她的三尖瓣关拢时，瓣口能看到好大一条缝隙，血液倒流得很厉害。
这种心脏病唯一的治疗方法就是手术。得把位于胸口正中的胸骨劈开，将心脏里的血液全部引流出来，然后把房间隔缺损补好，同时还要做三尖瓣成形术。
所谓三尖瓣成形术，就是在三尖瓣的正常“门框”位置，缝上一条人工环，把原本不在同一水平面上的三扇门给拉到接近生理状态的同一个平面上，同时也缩小门框口径，这样就能够有效减少瓣膜反流程度。如果术中实时监护发现三尖瓣怎么修都不行，那就得换一个人工瓣膜。人工瓣膜分为两种：一种是机械瓣，含金属成分，经久耐用，但一经植入，就要终生服用抗凝药，一天都不能停;还有一种是生物瓣，植入这种瓣膜倒是不用天天吃药，但使用时间有限，一般在15年左右就可能毁损，到时候还需要另外想办法置换新的人工瓣膜。
当然，考虑到春天是年轻未婚未育女性，首选的是加入人工环修复三尖瓣。这样不但不用每天服药，而且疗效时间长远。
大伙儿买东西都喜欢原装，在医生的眼里也是一样，自然赋予你的天然结构远远胜过型号最为优良的人工替代品，所以，能修一定修;就算情况比较糟，看上去不太像能修好的样子，考虑到年轻女性还要结婚生子，长期服用抗凝药物会对生活质量以及妊娠产生影响，还是会绞尽脑汁尽量修;如果实在修不好了，那也不能让心脏右边门户敞开，这时才会考虑置换心脏瓣膜。 摘自《医生最懂你的心——心脏故事》，程蕾蕾著，人民卫生出版社