（健康时报记者 叶正兴 彭 艳）家庭医生真的要来了!

　　一位家庭医生，他可能对你和家人的健康状况了如指掌，在你身体不适时随时守候，还会为你转诊挂上更高级别的专家号……

　　从2011年全科医生概念提出，到2015年推进分级诊疗制度，医改进入深水区，而家庭医生签约服务被认为是实现分级诊疗的关键。

　　少少少

　　医生和居民了解的太少

　　2015年，国家卫生计生委主任李斌提出“三个一”目标：力争到2020年，让每个家庭有一名合格的家庭医生，每个居民有一份电子化的健康档案，有一张智能健康卡，实现人人享有基本医疗卫生服务。最重要的一环，就是保证每个家庭有一位家庭医生。

　　邓小虹是北京妇产医院的一位主任医师，从医已经30多年。2012年起，退休后的她决定在家门口的方庄社区卫生服务中心做一名家庭医生。不过，她并没有公开自己的专家身份，也隐瞒了自己全国政协委员、国务院参事、曾任北京市卫生局副局长等信息。

　　在方庄社区卫生服务中心人员的协助下，她根据在社区建档的8000多位女性居民的手机信息，先群发了一批短信，欢迎大家到社区听女性讲座并与她签约，然而，跟自己签约的不到40多人，三年多来，打电话咨询预约门诊的只有4人。

　　记者在北京多家社区调查走访时发现，很多居民并不知道家庭医生，而知道的人对签约也没有太大兴趣。“有时候，社区卫生服务中心会发名片，上面有医生的联系电话，但我从来没有打过，也没有签约。我平时身体没什么大毛病，有了大问题社区的医生也看不了。”社区里刘先生的说法代表了大部分居民的想法。

　　什么是家庭医生? 200多年前的英国，家庭医生被称为全科医生(General Practitioner)。20世纪60年代的北美，家庭医生的职能被确定下来(Family Physician)，主要提供预防保健、重点管理的一体化、连续性服务，目前世界上大约有50个国家和地方有这样的家庭医生。

　　家庭医生的服务位点在社区，服务内容涉及到很多的科，就像是“健康守门人”。据《指导意见》介绍，一支家庭医生团队，主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成。

　　不过，国家卫生计生委宣传司宣传处沈闰州分析，一是因为目前全科医生和大医院的联系还不够，二是目前我国全科医生的薪酬待遇还缺乏吸引力，第三是居民对全科医生的期望值太高，认为全科医生什么都能管。这种不正确的观念，造成了对家庭医生的误解。

　　错错错

　　家庭医生被误解的太多

　　上海是家庭医生发展较好的地区。医生严正，有个外号叫“钥匙医生”，十几年前就从事闸北区彭浦镇社区卫生服务中心家庭医生的工作，最多的时候，手里有51户居民的钥匙，而且每一把钥匙不用做标记，都是谁家的?每家什么情况?他都心知肚明。

　　首都医科大学顾湲教授表示，社区人群的健康管理，家庭医生是核心，家庭医生通过与居民的责任制签约服务，可以全方位、全过程地监控居民的身体健康和疾病进展。

　　一个例子可以很好地说明问题。曾经有一位中年妇女，有冠心病家族史，每天吃完晚饭就开始觉得胸口难受，跑遍了北京十几个大医院的心内科，做遍超声、造影等检查，专科医生都认为没有问题。不过，难受还摆在那里，这位妇女心里十分不甘心，压力很大。

　　一位退休后在社区做全科医生的老医生接待了她，第一句话就是，你真的来对了，你这种有遗传因素的焦虑问题，现在医学也解决不了，所以不用想太多，能做的是控制自己的饮食和运动，对冠心病的危险因素早期干预。后来，这位妇女和老医生一直保持着联系。如果现在有签约服务，相信她一定会签约。因此，全科医生和专科医生看病的角度不一样。

　　不过，与国外不同的是，中国的家庭医生是以社区卫生服务中心为主体，一名医生要服务几百户签约家庭。也就是说，家庭医生不是“私人医生”，不是你打个电话就可以叫上门来，它的公共卫生职能，需要通过社区卫生服务团队来完成。

　　即便是这样，优势也很明显。沈闰州介绍，此前有媒体这样描述家庭医生：“他为您检查和解答您所有的疑问，没有一旁虎视眈眈、随时准备一个箭步冲上前的患者，不必担心病情隐私暴露，不必小心翼翼看医生眼色，一上午只接受1到8个病人的预约，结束一次看诊后，有休息或处理杂事的空当，不依赖药费和检查费提升，不计算职称，做好医生本分，照顾好病人就是他们工作的全部。”

　　缺缺缺

　　政策扶持和人才都很缺

　　“今年过年不送礼，送礼就送健康包。”江苏大丰的高速公路旁，政府立了这样一块宣传牌。每逢春节，返乡的流动人口必经此处。

　　2013年，大丰市被确定为国家卫计委乡村医生签约服务重点联系县(市)后，设计了满足不同对象需求的多种服务包，让农村居民自主选择购买。目前，大丰市为签约户提供了基础包、初级包、中档包和尊享包四种服务包，签约后的村民能便捷享受到医疗卫生服务，如一般常见病、多发病诊疗，0~6岁儿童健康管理，老年人体检，高血压、糖尿病等慢性病的随访指导等。签约率从第一周期13.3%上升到第三周期的24.1%，平均续约率达91%。

　　《指导意见》规定，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担，全国不同地区也有不同的探索方式。以浙江杭州为例，签约包居民一人交一元钱，其他由政府支持，“一块钱的意思，就是居民自己要付出，会感觉这个服务有价值，否则白给的不会珍惜，这也符合经济学理念。”国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处副处长周巍说。

　　邓小虹透露，北京市曾在郊区做过新农合医疗付费制度改革试点。把新农合基金中的门诊费用按照签约居民人数给社区医生定额付费。慢病居民量血压、测血糖，服用降压降糖药，老年人和儿童的查体、疾病首诊、转诊任务等工作都让家庭医生负责，如果能够保证签约居民一年不生病、少生病、少吃药，结余的就是医生的绩效奖金。

　　除了政府的积极扶持，人才缺失也是阻碍家庭医生签约的关键问题。

　　“老的全科大夫逐步退休了，新毕业的全科医学生不愿意来，北京市卫生局组织的转岗培训也停止了，全科医生的总量在减少，这条路就断了，”家庭医生刘海(化名)透露，目前北京的很多社区卫生站都没有全科大夫，有的地方只有一个内科大夫，由于社区卫生站没有内科专业，这些人还不能注册。据国家卫计委的统计数据，截至2015年底，我国培训合格的全科医生共有18.9万，占医生总数比例仅为6.6%，而在欧美等发达国家，这一比例高达30%。公开报道显示，北京三级医院医生平均年工资为14万元左右，社区医生却只有7万元。

　　早些时候，北京市政府曾出台“四个一批”政策，即大医院下放一批，在职的转岗培训一批，大学毕业的分配一批，外地的调进来一批。为此，北京市人事局给出很优惠的政策，让外地户口进北京当社区医生，但几年过去，“这四个一批，总没有跑的那一批快，”邓小虹说。

　　补补补

　　团队和平台推进家庭医生签约

　　“一是实现基层首诊，二是建立稳定的契约服务关系，这是推进签约服务的初衷。”周巍说，家庭医生签约的目的是密切医患关系，通过签约的形式使医患相互产生信任，患者有了依靠，医务人员有了责任感。

　　国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年也曾公开表示：“基层首诊，就是要把健康责任实行连续性的、责任式的管理。这种服务模式必须建立。现在医患关系是短暂的关系，是以疾病为中心的关系，它是不连续的，没有责任制的关系。实际上，真正整合型的医疗卫生体系的国际改革趋势，就是要变短暂关系为连续性的、责任制的关系，就是签约。”

　　因此，家庭医生要签约，一要注重团队，二要注重平台。打造名医效应，尤其是当地的知名度，团队知名度打出来，为后面的医患双向选择奠定基础。《指导意见》中提到，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊。

　　“句容最近正在开展家庭医生签约服务，有资质的医生都可以进行签约，主要做好三部分联合。”江苏省镇江市句容卫计委副主任吴晓军介绍，一是最前沿的村医，其次是镇一级的相关医务人员，走出医院大门和百姓签约，同时镇卫生院(社区卫生服务中心)由临床医生、护士、公共卫生人员组成若干个团队来支撑和支持签约，此外，二级医院和综合医院相关专家定期下沉到镇卫生院，开设全科医生-专科医生联合门诊，为签约人员提供服务，解决家庭医生和团队解决不了的疑难问题。

　　而家庭医生团队的平台也十分必要，“这个平台就像机场，全科团队就像飞机，飞机降落机场，弱化了与单位的关系，使医务人员和单位成为契约关系。”周巍强调。互联网提供的平台，能帮助居民更好地选择家庭医生签约，比如手机APP等，这些数据都会存留下来。比如，国内的微医集团，与全国27个省份7000多个团队的22万名医生建立了签约联系，为1.1亿患者提供服务。

　　在浙江嵊州，考核家庭医生的有效签约率主要有三个指标，一是签约年度就诊比例达到30%，二是到上级医院就诊有30%要通过家庭医生预约转诊，三是健康管理要达到浙江省基本公共卫生服务规范标准。

　　公开报道显示，以广东省为例，目前有14个市正在与医保、物价等部门协商家庭医生签约服务费的问题，但由于缺乏指导，仍处于停滞状态。“仍有一些地方主管部门认为，既然医生们已经发了‘皇粮’，就不能再发绩效奖金。最后因为医疗人员工资发放的问题卡了壳，”邓小虹说。

　　尽管门诊量寥寥，邓小虹还是选择再坚守一段时间。作为医生，工作了几十年，退休了能在家门口给居民看看病，也是件很有意义的事情。现在，新的政策落地，她希望国家推行强制基层首诊制度，建立起更为合理的家庭医生付费体系。在社区签约多少居民，就按照数量给医生付多少费用，这样才会激励家庭医生产生更高效率和高质量的服务，也会带动更多的医生和居民来参与签约服务，形成良性循环。