受访专家：叶平，解放军总医院老年心血管二科主任，中国病理生理学会动脉硬化专业委员会副主任委员

　　擅长治疗：老年心血管病诊治，脂质代谢异常与动脉粥样硬化的关系、脂质代谢紊乱临床诊治和研究

　　中国血脂异常控制形势严峻!

　　目前，我国高胆固醇血症患者(即高低密度脂蛋白胆固醇血症)近一亿，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是导致冠心病、中风等最主要的凶手之一。“降低LDL-C对防治动脉粥样硬化性心血管疾病最为关键，他汀类药物是降LDL-C首选药物。”叶平教授对记者说，但目前很多患者在用药上存在误区：不愿用药、不敢用药、不坚持用药。

　　意识不到高胆固醇危害，他汀使用率太低

　　体检化验单上的血脂(主要总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇四项)超标了，很多人不以为然。

　　千万不能忽视这些数字，它们预示着你患心脑血管病的风险，尤其是坏胆固醇LDL-C，是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。

　　坏胆固醇(LDL-C)水平一旦异常(超过4.14mmol/L可诊断为高胆固醇血症)，血管内就会启动一系列“坏”的变化，小米粥一样的动脉粥样硬化斑块聚集，导致血管变窄，血流不足，促发冠心病等动脉粥样硬化疾病。“更危险的是，很多人血管直径狭窄70%以上，甚至斑块破裂时才有缺血的感觉，一旦斑块在短时间内破裂，堵塞血管，就会导致心梗或中风，瞬间致命。”叶平强调。

　　预防这些致死率极高的动脉粥样硬化性疾病，降低坏胆固醇水平是首要任务，而他汀类降脂药是降LDL-C的首选药物，具有降脂和抗炎、抗氧化、改善内皮功能、稳定甚至逆转斑块等的多效性能。

　　但现实情况是，由于很多患者不了解高胆固醇造成的巨大危害，不愿意服药，对预防心血管危险事件的发生非常不利。

　　难怪著名心血管病学专家胡大一会感叹，“对于应该服用他汀的心脏病或脑卒中患者来说，真正应用他汀类药物的人还不到1.7%，只有非洲水平。”

　　他汀药物不是肝脏毒药，总体安全性较高

　　血脂异常患者不能坚持服药，除了对长期服药的必要性没有准确认知，过度担心降脂药物的副作用是主要原因之一。

　　“有些患者认为他汀药物具有肝脏‘毒性’，这是一个认识上的误区。”叶平解释，很多人可能对所谓的肝脏不良反应过度重视了。

　　其实，他汀类药物发挥作用主要“场所”是肝脏，抑制肝脏内胆固醇的合成，起到降胆固醇作用。可能会引起血清肝酶水平轻度增高，肝酶水平升高并不意味着肝损害，而且在临床观察中也发现，经过一段时间，肝酶水平会恢复正常。

　　“但是对于正在服用他汀类药物的患者，如果肝酶升高大于正常上限3倍的话，就要暂停服他汀，当肝酶正常后，在医生指导下重新服用调脂药物。” 叶平强调。

　　他汀类药物的总体安全很好，遵照医嘱服药，降低血胆固醇水平，可以稳定动脉粥样硬化斑块甚至逆转斑块，降低冠心病死亡率。

　　2011年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，扩大了心血管极高危人群，患有动脉粥样硬化性心血管病的都属于极高危，患者要达到的降脂目标也更加严格，即LDL-C降至1.8mmol/l以下，或者降幅度达到50%以及上。

　　因此，除了生活方式干预做基础，也需要瑞伐他汀等威力更大的降脂药来达到新的降脂目标。

　　术后先停他汀类药，卒中等复发风险增高

　　“长期坚持用药对大多数患者来说是一个大问题。”叶平感叹道，很多患者一看自己的血脂水平正常了，就认为可以不用服药了。但事实上，指标正常并不意味着血管内的斑块消失了，不坚持合理服用降脂药，可能会出现新的斑块或原有斑块长大，再次发生心血管危险事件的风险增高。

　　患有心脑血管疾病等极高危人群，服用强效他汀达到降脂目标是首要任务。而在11月美国心脏学会、心脏病学学会(AHA/ACC)颁布的最新《降低血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》中，建议家庭中的高危/极高危患者，如急性冠脉综合征(ACS)术后、介入手术(PCI)术后及稳定性心绞痛患者等，应长期坚持优化他汀治疗。

　　但现实情况却非常不容乐观。2007~2008年，在北京天坛医院、安贞医院等9家医院住院病人中进行的脑卒中二级预防调研发现，出院三个月内，高达2/3是患者未继续使用调脂药物。这就意味着相当多的患者面临着卒中复发的风险。

　　也有临床统计显示，中国做过支架或搭桥手术的病人坚持用药最差的就是他汀类药物。

　　这点叶平也深有体会，“很多做了冠脉支架手术的患者，认为自己的血脂已经正常了，停药会先停他汀类降脂药，然后是抗栓药、硝酸酯类等其他药物。”这是一个很大的误区，一旦患有动脉粥样硬化性疾病，就应长期、坚持服用他汀类降脂药，以降低发生心血管不良事件的风险。

　　专家提示

　　绝经后女性心血管更脆弱 威胁女性健康的头号杀手不是乳腺癌等肿瘤，而是跟男性一样的心脑血管疾病。尤其是绝经后女性，由于失去了雌激素的保护作用，心血管相对更加“脆弱”。

　　“女性在绝经前总胆固醇水平一般低于同年龄男性，一旦绝经，低密度脂蛋白胆固醇会逐年增加，而高密度脂蛋白胆固醇降低，心血管疾病风险显著增加。”叶平建议，如果胆固醇水平轻度增高，首先以改变生活方式为主，如适量运动、低盐低脂饮食、戒烟、控制腰围、定期查体等;若胆固醇水平高，且伴有糖尿病、高血压及肥胖等危险因素，要在专业医生指导下合理服用他汀药物，做好心血管疾病一级预防。

　　老人降脂要从小剂量开始 血脂水平随着年龄增长而升高，因而，老年人群中高脂血症发生率也随之增加，但对老年高脂血症患者，降脂治疗是必要的。

　　老年人由于对药物的分解代谢减慢，机体对药物反应能力也发生变化，服用降脂药时，应在医生指导下从最低剂量开始，并逐渐调整剂量，密切观察各种指标变化，尤其是75岁以上的高龄老人，用药时一定要兼顾有效性和安全性。

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　　11月12日，美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)共同发布了《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》，新指南中指出四类人群强化他汀治疗，使LDL-C降低达50%，可降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险。包括：罹患临床ASCVD者;原发性高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥190 mg/dl者;40～75岁LDL-C为70～189 mg/dl的糖尿病患者，未合并ASCVD;无ASCVD和糖尿病，LDL-C为70～189 mg/dl且10年ASCVD风险≥7.5%者。

　　但新指南中所引的随机对照研究除极个别日本研究外，全部来自欧美国家的白人和黑人，仅适用于美国的白人和黑人男女性。且新指南中不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标，而是对高危人群推荐他汀治疗。但从中国国情和临床执行角度出发，将LDL-C水平进一步降至平均1.8~2.0 mmol/L(70~80 mg/dl)可使心血管事件的发生进一步减少。这些有力证据支持将1.8 mmol/L(70 mg/dl)作为最佳控制目标是可以接受的。