擅长：心血管疑难重症的诊治、冠心病介入治疗，连续多年个人冠脉介入例数及总例数居全国前列
出诊时间：周二上午
我国的冠心病人数居全球第二，而其造成的死亡主要源于急性冠状动脉综合征(ACS)。
ACS患者因为血管中的动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓，最终导致急性缺血死亡，因此，没有血栓，就没有危险事件，抗栓治疗尤为关键。
ACS治疗现状不容乐观
冠心病是动脉粥样硬化性疾病中最常见、危害最大的一种。ACS作为冠心病中危险性最高的一种临床类型，约占心血管导致的死亡中的一半。
“ACS的危险性和致死率极高，严重的患者，如ST段抬高型心肌梗死，发病早期就应及时进行再灌注治疗(使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，包括经皮冠状动脉介入治疗、溶栓治疗以及冠状动脉搭桥手术等)，降低死亡率。”霍勇教授强调，目前来看，治疗现状不容乐观。
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病死率及并发症发生率非常高。卫生部2011年的一项调查显示，在3万名实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，近25%的患者被诊断为STEMI，只有不到1/3的患者能及时开通阻塞血管，大多因为认识不足或治疗条件受限耽误了治疗。
有数据显示，1/3的STEMI患者会在发病24小时内死亡，而发病12小时内是救治黄金期，如果耽误治疗，死亡率会大大增高。霍勇教授指出，对于ACS患者来讲，PCI治疗是最有效的方法，尤其中高危险患者，但低危险的患者就不建议进行PCI治疗。
而目前我们的治疗现状刚好相反，中高危险的患者只有20%~30%进行了PCI治疗，而低危险的却有40%~50%接受了治疗。
抗栓是ACS治疗的核心
ACS是动脉粥样硬化斑块突然破裂形成血栓，阻塞冠状动脉，从而无法为心脏提供氧气和血液，最终导致心肌急性缺血。因此，抗栓既能减少缺血事件，也可预防心血管危险复发。
目前治疗手段主要有两种：一种是通过外科手术或介入治疗使阻塞的血管恢复通畅;另一种是药物治疗，服用抗血小板、抗凝、溶栓以及抗缺血治疗药物等。
“ACS急性期，应强化抗栓治疗，但又要根据患者做不做介入，出血的发生率高不高来优化治疗方案。”霍勇教授介绍，抗血栓不仅仅只停留在疾病的急性期，急性期后以及后续的康复过程中，抗栓的任务依然存在。
这是为什么呢?因为ACS不但病死率高，而且在介入治疗一年之后，再次复发的风险仍然很高，达到10%～20%，由此造成的死亡也很高。
“这么高的残存风险告诉我们，对于ACS而言，没有血栓就没有危险事件，抗栓是ACS治疗的核心。”霍勇教授解释道，ACS急性期过后，患者要根据医嘱服用双联抗血小板药，可能也需要服用抗凝药;而术后康复阶段，要做好ACS的二级预防，在抗动脉粥样硬化治疗基础上进行抗栓治疗。
当然，ACS治疗也不能只关注血栓，还跟血管动脉粥样硬化程度、斑块的进展、炎症以及其他因素有关。
预防出血和缺血同样重要
对于ACS患者来讲，抗栓治疗也会带来新的问题，即增加出血的风险。而不管是缺血，还是出血，都不利于患者预后效果。
“要优化ACS的治疗过程，预防出血和缺血同样重要，要把对患者出血的评估纳入抗缺血治疗中。”霍勇教授介绍，我们既要评价病人的危险程度，还要根据年龄、性别、出血病史以及胃肠道疾病史等评估其出血风险的高低。
ACS患者在进行PCI手术前，针对高凝状态，推荐两个血小板药物联合应用。而术后ACS患者再次发生心血管危险事件的风险很高，而且，植入支架的这些病人，预防支架内血栓也很重要。
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中推荐，ACS患者术后至少一年要进行双重抗血小板治疗，即阿司匹林加一种血小板ADP受体拮抗剂，如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等，通过不同的作用和不同的路径来阻断血小板的聚集，预防血栓形成。
阿司匹林是一种物美价廉的抗血小板聚集药，但它有增加消化道出血的风险，同时，随着剂量增加，其疗效不会增加，反而会增加出血的风险。
氯吡格雷有较好的抗血小板作用，但其受代谢的影响很大。而替格瑞洛在减少缺血事件发生方面优于氯吡格雷，但也在一定程度上增加了出血的风险，但不像普拉格雷那么严重。
欧洲心脏病学会(ESC)以及美国心脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)等最新国际权威指南中，目前都将替格瑞洛作为ACS患者抗血小板治疗的I类推荐，也是最高推荐。
服药提示
术后抗栓至少1年 PCI手术植入支架，术后血管内膜内皮不能完全恢复，有形成支架内血栓的危险，一旦形成血栓，就可能导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至心脏性猝死等严重的心血管危险事件。抗血小板药物能防止血栓形成，减少心脏病复发和中风的风险。ACS患者术后要接受双抗血小板治疗至少一年。
有些患者凭自我感觉擅自停药，导致心血管危险事件再发的风险增高。因此，无论什么情况下，停用任何一种抗血小板药物以前，一定要和医生进行良好的沟通，并且遵照医嘱服药。
正确服药预防ACS 对于冠心病缺血事件高危人群来说，抗血小板治疗是预防ACS的重要手段。PCI术后康复，要在抗动脉粥样硬化治疗基础上进行抗栓治疗，将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在1.8mmol/L以下，并且根据患者的具体情况尽可能降低LDL-C的值。除了防止康复期间危险事件再发，还要扩展到一级预防，包括他汀类降脂药物长期合理的使用，血管紧张素转换酶(ACE)抑制药的使用以及在此基础上阿司匹林的合理服用。
相关阅读
亚洲ACS患者抗血栓治疗
管理模式及长期预后研究
亚洲ACS患者抗血栓治疗管理模式及长期预后研究(EPICOR-Asia研究)于2012年3月份启动，主要目的是评估ACS患者短期和长期抗血栓治疗策略。
迄今为止，现有的ACS相关数据多来自于临床研究，对于中国ACS患者临床的真实情况，我们尚缺乏全面的了解。同时，现有的数据未能完全清楚地阐明影响ACS患者再发心脏事件的因素和相关风险，包括规范化的抗栓药物治疗在ACS患者短期和长期预后中的作用也需要进一步的观察。
EPICOR研究是一项多中心、前瞻性、观察研究，将入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区国家共13000余名ACS患者，其中包括中国患者8000多名。通过长达2年的随访，以评估不同治疗模式在实际临床实践中对患者预后的影响，同时也评估了其对疾病经济负担和生活质量的影响。
下一篇