“通过五年的努力探索，国家医保局建立了一系列医保基金监管制度机制，其中2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。”2023年3月2日，《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》在京发布。国家医保局基金监管司副司长顾荣出席并指出。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。顾荣副司长介绍，过去，国家医保局通过“六大机制”持续发力，包括打造“零容忍、无禁区”的飞行检查，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。持续开展聚焦“重点领域、重点机构、重点行为”的专项整治，联合公安部、国家卫生健康委打击欺诈骗保，仅2022年破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。
2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元，在持续创新监管手段和监管方式方面，2022年，建立了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型，并联合公安部门开展欺诈骗保线索查办，均取得了比较显著的成效。
展望未来，顾荣副司长强调，医保基金监管工作既面临难得的机遇，也面临重大挑战：基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为更趋隐蔽复杂。医保基金监管工作仍然任重道远，需要久久为攻、标本兼治，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。
对此，江西省医疗保障局副局长何桑在会上建议从规制上明晰执法规范，从源头上厘清执法权限，从程序上约束执法行为，从保障上提高执法效能。
中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震则认为对监管能力的评价主要看三方面，首先要看是否建立完善的基金监管制度、对监管岗位职能定位是否清晰、责任是否明确。其次看是否建立了数据分析、案件处理、风险预警等机制。最后是基层监管能力建设情况，包括是否有基层队伍、基层队伍的人员素质、以及基层监管网络的覆盖广度和深度。
江苏省人民医院副院长占伊扬表示，积极推进医院医保管理信息化建设，将医院信息系统和医保管理政策有效结合，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前管理”发展，对规范医院医疗服务行为具有积极作用，可有效提高医院医保管理效能，既有利于更好保障患者利益和基金安全，也可进一步促进医院健康、平稳、可持续发展。
（运营：孙欢）
