医保信息平台有借鉴意义
平台建设已成为政府监管和服务的重要方式，在建立国家药管平台之前，在医药领域已经有很多平台都在运行中，医保信息平台就具有很好的借鉴意义。
国家的医保信息平台技术框架包括主管领导监管分析、定点机构垫付报销和经办人员审核3个层面。运用信息化手段，建立统一、可靠、稳定的医保信息系统，能为政府宏观决策提供准确的分析数据，减少企业漏缴、少缴、欠缴保费现象，加强对个人账户的记账和基金监督管理，提高医保经办机构的工作效率。近年来，引入专业化的软件公司进行医保信息系统的设计已成惯例，北京博海擎方软件有限责任公司就参与了新农合信息系统和医保信息系统的设计工作。该公司总经理田大卫认为，无论是决策者进行监管分析，还是医院做垫付报销，抑或是管理人员做医保经办审核，都与药品费用监管有着非常紧密的关系。
田大卫说，报销补偿政策设计分3个层面。宏观层面包括基金总支出、基金总结余、就医方式、支付方式等;中观层面是医院、科室、病种的医保基金使用情况;微观层面则包括医生、治疗方式的基金使用情况及费用细目。他分析，从2011年～2012年的医保数据来看，抗生素费用虽呈现下降趋势，但不合理使用情况依然严峻;中成药使用集中度高，费用前5%的中成药品种占所有中成药费用的96%。这些医保报销的数据信息，都应为药物政策的制定提供决策依据。
医保信息平台数据还显示，在目录药品方面，2012年全国参保住院患者共使用药品品种10366个，其中目录内药品3215个，较2009年分别增加61%和42%;但住院患者次均使用药品数量却从2009年的14.18个下降到2012年的13.14个。在费用方面，2012年全国参保住院患者使用目录内外药品费用约1780亿元，较2009年增长84%，其中目录内药品费用1274亿元，约占整体药品费用的72%，较2009年下降4个百分点;不同于整体费用大幅增长，该年参保患者次均住院药费为3659元，较2009年的3513元增长约4个百分点。田大卫提出，这些数据意味着应对医保目录做更多调整。
相较于报销补偿设计和医保目录管理，经办审核是医保信息平台比较独特的功能。田大卫认为，改变经办审核流程，在人工审核之前将电子数据上传，通过信息系统进行审核，并对系统审核的结果进行复核，实现医保费用智能、全程监控，对于医保控费工作迫在眉睫。
他解释说，智能监控、全程监控，也就是发达国家建立的“反欺诈和滥用”系统。针对医保报销欺诈现象，计算机系统将进行识别，即在正常中发现异常。异常情况分为两种，一是与标准要求不一致，例如违反医保相关文件、抗生素使用相关要求等;二是与普遍情况不一致，超出同类水平等。具体来讲，智能监控有两大类审核方式。第一类是指标审核，即以医保费用是否超支为指标，先查找哪几家医院费用超出，再看医院哪种药物费用最高，进而看该药物是否存在不合理使用问题，最后看哪些医生滥用药物。第二类是个案审核，即凭借标准化临床路径、医疗服务价格项目规范、医保审核经验等依据，直接审核具体医疗机构是否存在不合理就医、不合理诊疗、不合理收费现象。
纵观近几年医保信息平台的建设利用情况，田大卫表示，建立高效的医保平台必须做好制度设计，完善相关标准、规则及流程，增强审核员的综合能力。他坦言，我国药品监管的基础数据混乱，甚至引进了国外软件，却用不起来。这既导致了药品监管缺乏数据支撑和决策依据，又从一定程度显示了我国药物监管水平的不到位。希望能够通过药管平台的建设，从系统上加强对药品生产、销售、采购、使用各环节的监管和数据采集，为政策的完善服务。
（运营：吴笑吟）
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