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普京出行曾只带麻醉医护保健 麻醉远不止打一针

2018-05-11 10:51:20来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:没有一例完全一样的患者,因此也没有一例完全一样的麻醉,气管插管也是一样。如张口受限、脸部受损、肥胖、舌体肿大、牙齿松动、颈部巨大肿物等,都给人工气道的建立带来挑战。对于这些棘手问题的处理,没有任何一个科室的医生比麻醉医生更有经验!

(健康时报记者 林 敬 驻解放军总医院特约记者 罗国金) 外科医生治病,麻醉医生保命。一台成功的手术,离不开外科医生的精湛技术,更离不开麻醉医生的全神贯注:手术中全程监控着脉搏、血压、心电图等生命体征。他们的职责不仅要让患者“睡着”,更要保证患者手术后能安全地苏醒。

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普京出行曾只带麻醉医生做保健医

在很多人眼里,麻醉就是打一针、睡睡觉那么简单。

在美国也曾有这样的认识,而且,由于麻醉科医生的薪水很高,还引发了一场热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾,一边倒的支持给麻醉科医生降薪。这时,出席这次辩论会的麻醉科专家说了一句名言:“其实我打这一针是免费的……”他说,“我收的费用,和我拿的薪水,不过是打完针后看着病人,不要让他因为麻醉或手术出血而死去,并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了,我打完针走就是了”。从此,美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。

然而,时至今日,国内民众对麻醉工作内涵的认识,依然不够全面。有些人仍将麻醉科当做一个辅诊科室。

大家知道,呼吸道的通畅,是生命得以维持的前提,而维持呼吸道通畅,是麻醉医生的看家本领之一。解放军总医院麻醉手术中心主任、中国医师协会麻醉学医师分会会长米卫东主任说,手术过程中,几乎所有全麻药物(静脉麻醉药和吸入麻醉药)均有不同程度的呼吸抑制,可使患者呼吸幅度、频率降低甚至于停止。为麻醉诱导和手术实施而使用的肌肉松弛药,更是可以完全使呼吸停止。

还有一些手术是在局部麻醉,如神经阻滞或椎管内阻滞下进行的,术中患者保持清醒状态,能够自然呼吸,但术中一旦发生意外,如全脊麻、局麻药中毒及肺栓塞等,也需要立即进行气管插管,建立人工气道。而类似气管插管这些人工气道技术,正是麻醉医生最基本和最核心的操作技术,每人每年都要操作数百次。所以,麻醉医生具有丰富的处理各种不同困难气道的经验。

没有一例完全一样的患者,因此也没有一例完全一样的麻醉,气管插管也是一样。如张口受限、脸部受损、肥胖、舌体肿大、牙齿松动、颈部巨大肿物等,都给人工气道的建立带来挑战。对于这些棘手问题的处理,没有任何一个科室的医生比麻醉医生更有经验! 米卫东主任自信地说。

不仅如此,手术中遇到的各种险情,均由麻醉医生主导处理,这都需要有极强的应急能力。同时,由于手术刺激所致的病情,有时瞬息万变,所以,麻醉医生还需要分分秒秒守护在患者身旁,要有高度的注意力。现场及时迅速的诊断处理关乎着患者的生命安全,这就还要求麻醉医生必须有清晰的思路、过硬的技术、足够的胆实,以及随机应变的智慧。

米卫东主任说,“我1995年到日本做访问学者,在东京大学参观时,见到它们的麻醉科不叫麻醉科,而叫生命医学科,就是这个道理”。

也正是认识到这一点,2001年APEC领导人非正式会议期间,俄罗斯总统普京的保健班子只有两个人,一个是麻醉科医生,一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定?推测是因为,他年轻,没有什么慢性病,不需内科系统的相关医生;二他深知遇到紧急情况的时候,麻醉医生是最佳的急救人员!

麻醉风险多源自外科手术

当麻醉药进入体内后,我们的意识就消失了,同时我们也会失去了所有自我保护的能力,在这段时间里,麻醉医生就是我们生命的守护者。而麻醉药物,只有受过正规训练的麻醉医生使用,才是安全的。美国一代歌王,迈克尔·杰克逊就是因非专业人员使用麻醉剂,睡过去再也没有醒过来。

“迈克尔·杰克逊在换皮肤后,慢性疼痛给他的睡眠造成了极大的困扰,去世那天,由于失眠,他服用了几种催眠药,仍无法入睡,于是,便要求他的私人医生莫里给他用些麻醉剂”,米卫东主任介绍说,莫里不是麻醉医生,尽管会注射麻醉药,但对麻醉药使用后出现的类似于呼吸抑制这些问题显然是没有应对经验的。

据报道,莫里为迈克尔注射了二十五毫克的异丙酚,发现药物起作用后,离开迈克尔房间,而当他返回迈克尔房间时,发现迈克尔没有了呼吸,他立即为迈克尔实施人工呼吸,随后被送往加大洛杉矶分校医疗中心抢救,不久宣告不治。

米卫东介绍,迈克尔使用异丙酚后出现的呼吸问题,多半是舌头后坠所致。

“舌头后坠是麻醉后,或者是其他原因致意识消失患者出现气道梗阻非常重要的一个原因,其实处理起来,难度也不大,只要将下颌往上提,就能解除呼吸道的梗。由于莫里不是麻醉医生,对麻醉药物的作用及问题特点不了解,后续的观察处理经验也欠缺。使用麻醉药物异丙酚后,没能第一时间发现处理呼吸抑制的问题,而且离开了迈克尔·杰克逊一小段时间,以致一代歌王‘麻醉睡着’后就再也没有醒来”。

术中患者面临的各种风险,除了一小部分与麻醉导致的呼吸循环抑制有关之外,主要风险来自于手术创伤的打击。不同的手术由于损伤刺激强度不同,带来的风险也大不相同。

“所以,有些人理解的麻醉风险,其实多是指手术创伤打击引起的不良预后,准确说,这并不属于麻醉风险而应属手术风险”,米卫东主任说,麻醉医生的工作,就是通过各种努力,降低手术创伤对患者机体的干扰,尽量帮助患者避开这些风险。

麻醉本身导致的死亡,发生率还是很低的。在欧美发达国家,单纯的麻醉死亡率低于1/20万,在国内一些三甲医院还要优于这个水平。米卫东主任说。

很多人还担心,麻醉会对智力产生影响。其实,无论是小儿、还是成人,这种影响都微乎其微。“全世界每年要做上亿台手术,中国每年也要做五千余万台,还没有发现过因麻醉导致儿童严重智障的病例。目前临床上的观点是,三岁以上儿童及成人,不必过多担心麻醉对智力的影响”,米卫东主任说,“但目前麻醉药对正处于神经发育期的3岁以下幼儿,包括胎儿是否会有一些影响,还没有定论。在一些动物实验观察到麻醉药对幼年动物中枢神经细胞发育产生的某些作用,但均非严重影响。临床也有对3岁以下做过手术的双胞胎进行了对照观察,也没有发现麻醉药会产生严重影响的证据”。

“对于婴幼儿患者,如果有选择空间的话,手术可以选择在3岁以后再做”,米卫东主任提醒,当然也要权衡利弊,假如不

及时做手术会危及生命或影响手术预后,冒所谓“影响智力”的一点点的风险也是值得的。

忍痛身体器官也承担风险

在美国麻醉医生莫顿(世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第一人)的墓碑上写道:“在他以前,手术是一种痛苦;从他以后,科学战胜了疼痛”。麻醉学科的创立,本来就是人类为战胜疼痛而创造的。然而时至今日,许多人却依然被“能忍则忍,能不麻醉就不麻醉,能局麻就不全麻”的观念所束缚。

“你在忍,身体器官也在跟着承担风险”。米卫东介绍,疼痛对人肌体的影响特别大,会导致很多并发症的发生。比如,你会因为术后疼痛不敢及时下地活动,导致静脉血栓的形成,而血栓脱落形成肺栓塞还会危及生命;因疼痛睡眠质量差并会降低免疫力,增加各类感染的风险感风险等。所以,根据医生的指导,使用各种技术和药物组合(又称为多模式镇痛)达到围术期充分的疼痛控制,对于良好的手术预后,非常重要。

谈到具体的麻醉方法。米卫东主任说,麻醉时医生通过静脉或是呼吸道让药物进入血液,药物顺着血液流到大脑,让大脑失去意识,失去对痛觉得的感知,这是全麻。而俗称的半麻,专业称作椎管内麻醉,则是通过背部的椎管给药。注射麻醉药时,麻醉医生会将圆珠笔芯一半粗细的针经皮穿刺到椎管内,一般刺入约六七公分深的深度。然后将局麻药物注射到椎管内,使手术范围的神经传导得以阻断,局部失去感觉。一个手术中,麻醉方法如何选择,一般是根据手术需要和术中管理的安全性来决定,有选择时,会征求患者本人意愿。

“我本人做过两次手术,一次是半麻(椎管内阻滞)做的阑尾炎手术,另一次是在全麻下做的肠粘连松解手术”,米卫东主任说,“如果我自己再做手术,我倾向于选全麻,因为意识完全消失,对手术的全过程都没有感知,这样会更为舒适一些”。

人在非常疼的状态下,会有一些应激性的反应,极易发生心肌缺血、心梗、脑血管意外等。所以随着社会经济的发展与进步,人们对诊疗过程中舒适无痛的要求也越来越高。除了外科手术领域,越来越多的诊疗领域需要麻醉医生的参与,像胃肠镜、气管镜、射频或微波消融、甚至牙科领域都有麻醉医生的身影。而截至2017年,麻醉医生从业人数约8万人,每万人拥有0.6名麻醉医生,麻醉医生极为短缺。

麻醉医生有自己的门诊

如果你问在哪能看到麻醉医生,很多人会回答在手术室或住院时才能见到他们的身影。实际上,麻醉医生也有自己的门诊。

术前或麻醉前各项常规检查及特殊检查的完备,术前患者身体状态的评估及优化,手术及麻醉时机的选择,患者对手术及麻醉的耐受情况如何,心肺等重要脏器功能状况与手术及麻醉的风险是什么样的等等,都是麻醉门诊重要的工作内容,这些为保障患者安全与良好的手术预后,均发挥重要作用。麻醉医生还会告知你麻醉前后相关注意事项等,以解除你对麻醉的紧张和疑虑。

“麻醉以后虽然失去了对手术的感知,但手术对机体的打击依然存在,手术越大对机体的伤害也越大。手术过程中,虽然麻醉医生会采用各种手段和药物帮助你抵御这些打击,使你的身体尽可能地承受住手术打击。但由于临床医学发展的局限性,如果手术创伤太大或病人太过虚弱,再优秀的麻醉医生有时也会回天无术”。米卫东主任说,所以拟收住院手术治疗并有重要器官相应合并症的患者,像老年患者,特别是合并心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病等患者就更需要在住院前到麻醉门诊进行麻醉前评估,暂时不适合手术的,先把机体调整到最优状况,再进行手术,不仅可提高手术的安全性,也可以避免因合并症而推迟手术的周折与医疗费用。

“麻醉门诊的术前评估,对于日间手术和行无痛诊疗的患者也特别重要”,米卫东主任说,比如腹腔镜胆囊手术、疝气手术等,病人多是手术当日来,做完当日走。提前进行麻醉评估,发现风险或有的放矢地进行准备,麻醉门诊可以起到把关作用。

常规情况下,麻醉医生会在手术的前一天去病房访视病人。而对于日间手术,患者是手术当天才来医院,实施麻醉的医生往往无法做到术前的访视。如果患者提前到麻醉门诊进行评估,使医生对你的全身情况,特别是心肺重要脏器情况有个提前而全面的了解,并对你是否适合日间手术及安全性如何做出预判,这就是很好的把关作用。

非住院的无痛诊疗患者,比如无痛胃肠镜、无痛支气管镜、无痛人流、无痛介入治疗等,也应预先到麻醉门诊进行麻醉风险评估并进行相应的处理。

曾有一位68岁老先生因腹痛到医院做无痛胃镜,医生建议他先去麻醉门诊做评估。考虑到他还有高血压和老胃病的病史,麻醉科医生先为他安排了心电图和胸腹超声检查,初步认为他的“腹痛”可能是心肌缺血所致。后经CT确诊这位先生是胸主动脉夹层三型而非简简单单的“胃病”。他立即被转到血管外科进行支架手术。如果直接去做胃镜,很可能会发生某些严重状况,甚至危及生命。

麻醉门诊在国外非常普遍,国内不少医院也已开设,如四川大学华西医院、解放军总医院、中南大学湘雅医院等。“麻醉医生通常在接到手术通知单的手术前一天去访视患者,发现某些影响手术安全的问题时,准备和调整的时间非常有限。而大家有意识地在住院前到麻醉门诊进行咨询评估,也可为自己在手术前加一层牢固的安全保障!”米卫东主任建议。

(责任编辑:杨丽萍)

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