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姑息治疗医生站上被告席

2017-01-06 10:41:43来源:健康时报网|分享|扫描到手机
阅读提要:“一个由吗啡引发的医疗纠纷”在国内医学界引起广泛讨论。

(健康时报记者 徐婷婷)近日,美国电影《血战钢锯岭》感动了无数中国观众,主人公在救治处于极端痛苦的伤员时总是推注一针“吗啡”。

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几乎同一时间,一位患者家属以“给临终患者使用过量吗啡”,把陆军总医院(原北京军区总医院)肿瘤科告上法庭,这是北京的三甲医院因姑息治疗面临的第一个医疗纠纷案件。

根据经济学人智库发布的全球《2015年度死亡质量指数》报告,中国死亡质量排名倒数第九。而世界卫生组织也公布一个重要事实:对吗啡和用于姑息治疗的其他基本管控药物的规定过严,令人无法获得适当的缓解疼痛和姑息治疗的服务。

司法鉴定的结果,考虑病人是肿瘤晚期患者,司法鉴定机构认为院方只承担轻微责任。然而,有关给临终患者使用吗啡是否“存在用药过错”的讨论,依然让医生们忐忑不安、难以接受。

知名的姑息治疗中心,被告了

“我坚持要把这个官司打下去,因为这关系到我国姑息治疗和临终关怀将如何发展。”

72岁的陆军总医院肿瘤科主任医师、全军肿瘤内科诊断治疗中心原主任刘端祺是我国推动姑息治疗的领衔专家,他所在的陆军总医院肿瘤科,因可以给晚期肿瘤患者提供姑息治疗而被广泛知晓,许多患者在这里得到安宁舒适的疗护,走完最后的日子。

然而,最近刘端祺所在的肿瘤科却遇到了麻烦。家属一纸诉状将曾经精心治疗和照料病人的医院告上法庭,理由是给临终患者使用“过量吗啡”,“一个由吗啡引发的医疗纠纷”在国内医学界引起广泛讨论。

根据世界卫生组织定义,姑息治疗(palliative care)是对治愈性治疗不反应的病人,完全的主动的治疗和护理。通过控制疼痛以及患者有关症状,为病人赢得最好的生活质量。姑息治疗,可缓解90%以上的晚期癌症患者身体、社会心理和精神问题。而吗啡,则是为肿瘤晚期患者缓解疼痛和呼吸困难的常用药物。

2016年12月12日,健康时报记者得到一条公开审理信息:12月15日,北京市某法院将对陆军总医院过量使用吗啡医疗纠纷案进行公开审理,并申请鉴定专家接受质询。

这场官司的焦点,集中在对一次晚期癌症患者出现呼吸困难时该不该使用吗啡的争议。2015年2月,詹女士(化名)被诊断为胃癌晚期,因癌细胞已经出现多发转移,即便已在陆军总医院接受了手术、抗感染治疗等办法,也没有出现很好的效果。

为了尽量减轻患者临终前的痛苦,2015年5月4日,詹女士被收住该院肿瘤科,进行抗炎、平喘、营养支持等缓和姑息治疗。当时的詹女士病情危重,随时可能出现呼吸、循坏衰竭而死亡。医生向患者家属交代了实情,詹女士的家属都表示了理解。

可就在准备次日出院时,意外情况发生了,詹女士突然心率增至200次/分钟,使用常规西地兰、呋塞米、消心痛、持续低流量吸氧等常规治疗办法,已经无法抑制病人的呼吸困难。

“眼看病人喘不过气,承受着难以想象的痛苦,生命正在迅速衰竭,医生又怎能置之不理?”

主治医生做出了给患者减轻痛苦的决定,选择给詹女士注入吗啡,3次注射共30mg剂量,令人意外的是,就是这个“大胆”的决定,惹来一场长达一年的官司。

2015年5月14日晚22点42分,詹女士呼吸减慢,停止了心跳。患者儿子刘东(化名)坚持认为,就是因为临终前“过量的吗啡”,让其更早承受了丧母之痛。2015年10月26日刘东向法院提起诉讼,向医院索赔10万余元(后追加为24万余元)。

“我始终没办法理解,对临终患者长达3个月的治疗,换来的竟然是这样一张冰冷的诉状。” 包括詹女士的主治医生在内的陆军总医院医生们都坚持认为:晚期癌症患者的死亡,是因病情危重的自然转归,给患者使用的姑息治疗,也是肿瘤晚期患者治疗中常用办法。

国际通用的姑息治疗指南,中国“失效”了

刘东的诉状,让抢救医生寒心,司法鉴定机构的鉴定结果,一句“存在用药过错”,也让被告医生难以理解:书上也有相关记载,国际上的指南也写了,怎么就不能用了呢?

事实上,国际上已将吗啡作为临终患者姑息治疗中治疗呼吸困难和疼痛的首选药物。国际癌症诊疗权威机构——美国国立癌症综合网络(NCCN)近十年来连续不断出台并更新《关于癌症晚期患者的姑息治疗临床指南》,这份指南也在美国、欧盟、日本、我国台湾地区等28个国家或地区达成了共识。

NCCN指南明确提出,对于预期生存时间短,只有数天至数周的恶性肿瘤晚期临终患者,出现呼吸困难,治疗重点是提高患者舒适感,可使用吗啡等阿片类药物进行治疗,对急性进展的呼吸困难还需考虑增加吗啡剂量和滴定速度。

在世界卫生组织与国际临终关怀与姑息治疗学会(IAHPC)的姑息治疗基本药物目录中,均把吗啡列为治疗疼痛和呼吸困难的基本药物。

然而,国内由于尚没有出台姑息治疗的指南,吗啡用于治疗呼吸困难也不在吗啡的中文使用说明书当中,这也意味着,一旦出现类似的医疗纠纷,给临终患者使用吗啡进行姑息治疗的医生,将失去法律的“保护”。

“请问这份姑息治疗指南从哪里出的?在中国共识了吗?药品使用说明书有写明适应症吗?”

面对司法鉴定机构的连续发问,手中拿着一份英文版和中文翻译版的国际指南,给临终患者提供治疗的医生显得格外被动。

司法鉴定机构坚持认为,吗啡的使用需要严格按照说明书,在药品说明书中,吗啡的适应症主要是镇痛、心肌梗死、心源性哮喘、麻醉和手术前的给药。而用于治疗呼吸困难并没有在说明书中得到体现。

对此,2016年11月,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会也专门召开“晚期肿瘤患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会。

会上,同济医院胸部肿瘤科副主任、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员褚倩表示,80%~95%的恶性肿瘤晚期临终患者可使用吗啡缓解呼吸困难症状,从而减少死前痛苦,通过这样的方式做到“活有质量,死有尊严”。

通行多年的吗啡说明书,该改了

“如今的法庭上,讨论的还是十几年前的问题,真是叫人觉得痛惜”。

站在被告席上,刘端祺教授连声发出感慨:十几年来,几乎每天都在用吗啡给临终的患者做姑息治疗,缓解患者的呼吸困难,对于减轻临终患者的痛苦发挥了不可替代的作用。如果判决成立了,那是在说,十几年来,我们都治错了?这没有反映病人的真正需求,没有反映国际上最新的理念。

《2015年度死亡质量指数》报告对80个国家死亡质量进行评估,中国之所以排名倒数第九位,很大的原因,就是吗啡的使用过于保守,病人大多在痛苦中离去。

中国癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、上海长征医院肿瘤科主任王杰军指出,无论是医生还是患者,对于吗啡等阿片类药物的认识都存在严重不足。

2016年9月,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布《全国百家医院癌痛合理用药情况调研》,通过在全国17个省市175家医院开展的调研发现,因为患者的顾虑以及医生“重治癌、轻治痛”的理念,仍有50%的患者使用非阿片类药物。

最新版吗啡(盐酸吗啡注射液)使用说明书是在2007年通过核准,并于2011年修订,其中没有吗啡用于治疗癌症晚期呼吸困难的阐述。然而,目前用吗啡来治疗癌症晚期的呼吸困难,在临床上已非常普遍。刘端祺认为,说明书用法已存在滞后。

中国工程院院士孙燕主编的《临床肿瘤学高级教程》中指出:吗啡等阿片类药物不仅可改善患者的主观感受,还能降低机体对于低氧和高碳酸血症的敏感性,使得呼吸的频率和组织器官的耗氧量下降,是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。其中还特别说明:一些医生担心阿片类药物会造成呼吸抑制,从而导致死亡,但是系统性回顾性研究发现,及早给予阿片类药物治疗呼吸困难,可减少患者的心理和生理负担,有益于延长生存。

西部医学期刊也曾发表了《晚期癌症难治性呼吸困难的姑息处理》一文,文中指出约1/3的晚期癌症患者伴有不能常规控制的呼吸困难,因而生存质量差。针对不可逆转或难以逆转因素的呼吸困难,合理应用以吗啡为主的阿片类药物可使其改善60%。

“国内20多份权威文献,40家姑息治疗中心,18家非治疗中心,1700余例案例,均证明呼吸困难使用吗啡治疗是有效的”,山东省肿瘤医院内科副主任医师刘波透露,吗啡在临床上用于包括慢阻肺、肺癌、老年患者的呼吸困难等治疗已经得到证实,有关吗啡治疗的法律滞后需要得到推动,不仅能够保护医生,也能够使得患者受益。

中国抗癌协会肿瘤姑息与康复治疗委员会北京分会常委、北京协和医院老年科宁晓红也建议,对于实施缓和医疗的医生来说,吗啡是帮助生命有限的患者平安度过生命最后阶段的最有力的武器,应该给予医生权利,保障医生安全、有信心的使用吗啡。

尽管如此多的文献和资料,已经证明了吗啡在姑息治疗的必要和有效,可就是因为没有具有法律效力的一部中国指南,法庭上认的,仍然只能是久未更新的药品说明书。

保障医生和患者,需要双方的充分告知和理解

“这是吗啡,需要一支吗?”

“当然!要么就给我吗啡,要么直接给我一枪。”

在《血战钢锯岭》中,即便是在战场上的战地医生,也都是得到受伤的患者本人肯定的答案时,才会将吗啡注入患者的体内。

中国医学科学院人文学院院长翟晓梅曾撰文指出,临床医生往往关注的是医疗行为使得患者获益,不注重为自己的医疗行为辩护,但其实,对于肿瘤晚期的临终患者及其家属而言,做姑息治疗更需要讲清楚这样做的原因和需要承担的风险。

就在案件发生不久,又有一个类似的案例:一位乳腺癌晚期的患者,已经出现了骨转移、双肺弥漫转移。也存在呼吸困难,表情痛苦,在医生的反复沟通下,家属只希望亲人走的时候不要备受折磨,同意使用吗啡等阿片药物,后来,只要患者醒来出现喘憋,就给他使用吗啡缓解症状。尽管患者还是离开了人世,家属也对医生的治疗表示了理解。

王杰军表示,绝大部分中国癌症晚期患者是希望治愈的,如何告知降低患者及其家属的期望值,告诉他们来医院的作用不是治愈,而是改善症状为主,使用吗啡是为了缓解症状,也要告知不良后果,并签署知情同意意见。

世界卫生组织也确定了“维护生命,并将死亡视为一个正常的过程,既不加速、也不延迟死亡”的原则。

翟晓梅透露,医生的职责不仅仅是抢救患者生命,还应该是缓解患者痛苦,临终患者呼吸困难痛苦万分,医生首先想到的是使患者更舒适地走向生命终点,痛苦的拖延可能比不治疗使得生命延长了一点,但患者的死亡结局不可避免。

针对国内缓和姑息治疗现状,多位专家建议,希望更多的患者能够留下生前的遗嘱,让医生能够安心的为患者进行缓和姑息治疗,同样希望家属不要让患者毫无尊严的在痛苦中离去。

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(责任编辑:荆雪涛)

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