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5万手术费往返3地11次才报销!异地报销仍是麻烦事

2018-09-12 11:01:34来源: 健康时报|分享|扫描到手机
阅读提要:年来,异地就医实时结算工作不断推进。国家医疗保障局发布数据显示,截至2018年6月底,在国家平台的备案人数超过267万,定点医疗机构达到10015家,全国95%以上的三级医院已经接入平台,二级及以下定点医疗机构达7575家。

(健康时报记者 张 赫)近年来,异地就医实时结算工作不断推进。国家医疗保障局发布数据显示,截至2018年6月底,在国家平台的备案人数超过267万,定点医疗机构达到10015家,全国95%以上的三级医院已经接入平台,二级及以下定点医疗机构达7575家。

但由于各地推进情况不一,异地就医报销仍存不少难题,社保卡成为“全国一卡通”,还有一段路要走。

异地安置退休人员:

门诊用药不支持异地直接结算

目前,除了新增的外出农民工和外来就业创业人员外,异地安置退休人员、异地长期居住人员、驻外工作人员和符合转诊规定人员都能够享受跨省异地就医住院费用直接结算,其中,异地安置退休人员是异地就医备案的主要群体。但报销过程中,还有很多隐形“绊脚石”。

66岁的赵桂荣(化名)就是其中的一员。

2015年,家住北京的赵桂荣选择去燕郊一家养老院生活。从那儿开始,医保报销问题就成了她的心病。

“养老院与当地一家医院合作,住养老院的老人都要去那家医院看病,但当时看病报销还没有实时结算。”赵桂荣的儿子告诉记者,因为离北京距离不远,且手工报销费时费力,在母亲刚搬到养老院时仍选择回京看病,而没有选择办理异地安置。“如果去医院,我就去接母亲回京看病,单程开车半个多小时。”

这种河北生活、北京看病的模式一直持续到2016年底。出于环境因素考虑,赵桂荣搬到哈尔滨松北区的康养小镇生活。面朝江水,冬暖夏凉,环境很舒适,但看病报销的问题随之而来。

“年龄大了难免有个大病小灾,如果不是什么大病,就在当地医院看了。”赵桂荣说,由于在北京参保,医保报销需要先行垫付,事后到北京申请报销,自己不时往返于北京、黑龙江两地,还经常出现因为材料缺失而无法报销的情况。

“每次看病都得收好底方、明细、收据,一个都不能少,还要求必须在固定时间去,每年攒好了再去报销。但有时收据找不到了就报销不了。”赵桂荣说,因为报销流程费时费力,自己有多次就医都未报销,如果未来能有医保卡全国通用,全家人都能省不少力气。

2018年3月,黑龙江实现全国跨省异地就医住院费用直接结算。听闻这一政策,赵桂荣立即办理异地安置备案。按照异地住院就医实时结算的政策,她也享受到异地就医住院费用实时结算。

但异地就医还是有很多不方便的地方,由于异地就医只有住院医疗费用可以直接刷卡结算,普通门诊、门诊特殊慢性病以及药店购药都不支持直接结算,“也不可能只住院不看门诊,一年下来买药的钱也很多。”患有糖尿病需要胰岛素注射的她,因为没有住院,慢性病用药并不支持直接结算,这也就意味着,赵桂荣的大部分医药费用仍需垫付,而两地跑似乎仍避免不了。

老人想去异地养老,看病报销,还是会有困难。

异地转诊人员:

拿不到转诊证明,73岁患者三省市跑11趟

“我是一名退休的人民教师,从前我把生死看得很淡,有病就治,治不了就开心的走,但直到真的手术住院,我才发现,看病是最麻烦的事!”73岁的孙淑芳(化名)在电话那头和记者讲述去年确诊冠心病以来的就医经历。

孙淑芳退休前是黑龙江某初中物理老师,退休后随着三女儿到辽宁省大连市生活,2017年9月,孙淑芳在大连被确诊为冠心病,冠状动脉狭窄严重,如果不做心脏支架,很可能猝死。孙淑芳考虑报销问题,回到医保所在地黑龙江省肇东市治疗,但县级市医院手术能力有限,建议转诊。

孙淑芳在肇东市人民医院开据转诊证明后,来到哈尔滨医科大学附属第二医院住院,后又考虑到哈尔滨没有亲人,四个女儿中有两个都在北京,希望转诊到北京。但哈尔滨医科大学附属第二医院拒绝为老人开转诊证明,因为心脏支架手术该医院完全有能力完成。

没有转诊,孙淑芳直接来到中国医学科学院阜外医院就诊,从手术到出院,4天时间,一共花了5万1千元。而这让孙淑芳后来在3个省市辗转11次,历时半年才拿到报销款。

按照当前异地报销规则,要想在异地接受治疗,应先到参保地的医保经办部门办理异地就医登记备案手续,如果没有备案和转诊,在异地就医发生的医疗费用由本人先行垫付,就医结束后,凭相关票据到参保地的医保经办机构办理报销手续。其中必须有本市医院出具的转院证明,然后到本市、区社保处(医保处)异地就医审批备案。

孙淑芳在接受阜外医院诊治之前,并没有转诊证明,后来报销时,如果想在北京报销,必须提供在北京居住三个月以上的居住证明,如果回医保所在地报销,必须把住院病例、证明等拿回医保所在地,还要在现居住地开具居住转移证明等,这些繁杂的手续和程序,让一个花费5万元的手术,花了近半年时间往返3地11次才报销。

“支架是器械,不能报销,很多费用也都不在报销范围内,因为没有转诊证明,最多只能报销20%,最后拿到的报销款只有3000多元。”孙淑芳一边说,一边无奈地计算,往返车费,已经比报销款都多了。

据为孙淑芳手术的阜外医院心内科31病区主任邱洪介绍,现在阜外医院的病人,很大部分都是自费,支架手术已经越来越普及,风险性也越来越小,所有省会城市大医院基本都能完成,但由于很多老人的子女在一线城市,老人住院更方便照顾,所以老人会把一线城市就诊当作第一选择。

人社部医疗保险司副司长颜清辉此前便明确,如果医保“全国漫游”,会在一定程度上导致无序就医。一方面,无序就医会增加患者的总体就医负担,不仅是医疗费用的负担,还包括交通、住宿、吃饭、看护等费用;另一方面,无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵。

但具体到每个家庭来说,确实又存在一些实际困难。孙淑芳大女儿看着母亲为此奔波,心中满是愧疚和无奈。

常驻异地工作人员:

跟着项目到处跑,就医备案办理难

常驻异地工作人员可申请办理跨省异地就医医疗费用直接结算,但对于因工作各地流动的工作人员来说,还是会存在报销难的问题。

“最近膝盖疼得厉害,趁回总部述职时去医院检查,发现已有积液,但没时间治,转诊更麻烦!”90后的孟喜迪是中建一局集团第四分公司的建筑造价师,因工作性质特殊,项目在哪,就要跟到哪儿,生病了也没有办法去定点医院治疗,转诊需来回在医保所在地和工作所在地办理各种手续,孟喜迪想起来都觉得冗杂心累。

如办理异地就医备案登记前,备案人或者代办人首先要持备案人的社保卡到劳动保障信息中心进行“社保卡”环境测试;备案人或者代办人到医保经办窗口提交异地就医备案材料,经办人员审核后将备案人异地备案信息录入医保异地备案信息系统。

而更复杂的是,部分地区办理异地就医备案后,备案地点及医院一年内不得变更,一年后需变更的须重新办理异地备案登记;办理异地就医备案满一年后方可取消备案,由备案人或代办人到医保经办窗口填写终止异地备案申请表,在医保异地备案业务系统中做终止处理,终止后一年内不得重新办理异地就医备案。

这些要求,对于经常变换工作场地的人来说,在工作都忙得不可开交的时候,实在是没有精力去办理。“在项目上,谁都是哪里稍微不舒服赶紧吃药,病,真的生不起!”孟喜迪说。

而比起城镇职工,新农合的异地报销似乎难上加难。医保针对不同的人群采取有差别的支付比例。例如异地长期居住人员中的外出农民工,多使用的是新型农村合作医疗,不仅报销比例低、限额低,而且新农合每年的缴纳金额也不会继续累积。

中国人民大学医改研究中心主任、社会保障研究所副所长王虎峰表示,各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住,是该鼓励还是该限制,则涉及到公平性的问题。

异地就医

别等生病再去就医备案

异地就医住院费用直接结算并不意味着持一张医保卡就能够实现全国范围的看病“漫游”。实现异地就医住院直接结算需要经过三个步骤:第一,在参保地医保经办机构备案;第二,选择跨省定点医疗机构就医;第三,在选定医疗机构持卡就医。如果患者不提前进行备案,将无法实现医保卡直接结算。

目前,在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上,跨省异地就医定点医疗机构数量目前已超万家,国家平台备案人数已超267万。

“我们还是想走医保报销的,10万块钱,是我们全家两年的纯收入,负担不起。”

内蒙古自治区阿鲁科尔沁旗的李建告诉记者,70岁的母亲患有颅内肿瘤,需要进行手术,治疗费用初步预计在10万元左右。母亲在当地医院初诊后就被转诊到北京某三甲医院治疗。因为妹妹是医生,转诊和备案程序都是妹妹办理,虽然是医务人员,也跑了很多程序,准备了一厚沓的资料,才免于后来报销时的麻烦。

同样是当地医院提供转诊,河北省香河县的姚顺就没有这么幸运了。在拿到转诊证明后,因为不懂后续报销程序,姚顺直接带着急需手术的父亲来到了北京,出院开始着手报销工作时,才发现很多费用都没有纳入报销系统。

姚顺告诉健康时报记者,当时就想着立刻到北京确诊,就没有来得及办理异地就医备案。

“不知道我们这种情况能不能报销,或者补办一个备案,如果需要备案走流程的话不知道还要等多久,不管能不能报,手术费用应该是要先垫付了。”姚顺说,后来才知道,即使进行了备案,患者也不能够任意选择医疗机构,而是必须要在选定的医疗机构持卡就医。

对此,某三甲医院医保处的工作人员表示,如果患者今后可能在异地就医,建议提前办理异地就医备案,如果等到生病住院再办理,可能会因为流程时间等问题而影响到结算。但在很多人的办理经验来看,办理备案并不是件容易的事,很多材料陆续要补齐。程序经常半年都走不完,更多的,是被告知,没有就医备案资格,不符合条件等。

据人社部介绍,患者到省外医院就医后,办理入院登记时患者的信息需要通过国家结算系统传回到参保地进行确认,参保地确认以后再传回医院,医院得到参保地确认的信息以后才能完成直接结算病人的入院登记。

同时,备案还可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成,将基金支付历史记录、个人账户金额以及最新联系方式等相关信息事先采集,将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量消除,这样可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功。

在办理出院结算时,患者的信息和相关费用信息需要传回参保地来计算待遇,传回医院后完成与病人直接结算。而建立事先的备案制度,可以精准锁定跨省异地就医人员,极大提升系统响应速度。

中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震表示,从异地就医直接结算开始,现在已经实现了异地就医直接结算的全国统一平台。最近的国务院常务会和记者会,是把建全国结算平台的目的明确出来,这也是建全国平台的基础。

但很多细节仍然有改进空间,全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生认为,目前医保“全国漫游”存在多个门槛,除了信息共享门槛,还有各地政策和保险制度不一的门槛等。

“比如,从国家层面,基本医疗保障政策不统一,各省医保报销的起付线、报销比例、报销目录都不一样,给异地医保报销带来很大难度。”

但相信,只要在问题出现的点再改进一点,就会有很大的不同。

(责任编辑:孙欢)

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