当前位置:首页 > 新闻 > 医改 > 正文

医改试点亲历者:健康中国应上升为国家战略

2015-01-07 09:22:40来源:中国青年报|分享
阅读提要:现在我国医保达到广覆盖之后,又面临提高保障水平的难题,特别是低收入者保障水平难以提高。所以,保基本要有优先程序,基本医疗要收缩范围,强基层要优先解决,在基层解决问题费用总会比较低。

2015年将是新一轮医改元年。这从近期医疗领域的一系列重大事件可见端倪:

2014年12月13日,习近平总书记在江苏镇江调研时指出,要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉,推动城乡基本公共服务均等化,为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务;

2014年11月25日,国家发改委公布了《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》,拟从2015年1月1日起取消药品政府定价;

2014年11月15日,李克强总理在国务院常务会议上表示,目前公立医院医事服务费价格确实太低,但药价虚高现象仍然存在,因此,要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制……

从1994年江苏镇江与江西九江试点医疗制度改革起,中国医改已走过20年。开全国医改先河的镇江医改,有哪些经验教训可以给新一轮医改提供借鉴?近日,1994年两江医改试点和2010年全国公立医院改革试点亲历者、镇江市政府副秘书长、镇江市卫生局局长林枫,接受中国青年报记者独家专访。

公共政策追求的不仅是满意度上升,更重要的是绝不满意度的下降

中国青年报:谈医改绕不开看病难看病贵,为什么改了20年都没有从根本上解决问题?

林枫:大家都把医改问题聚焦在看病难看病贵上,很少有人从整个体系来深刻分析到底难在哪里、贵在哪里。不同的人群有不同的体验。比如,很可能90%的基层农民感受不到北京的看病难,因为他们根本不会去北京看病,他们关心的是家门口的卫生室、卫生院是否有自己信任的医生;再如,人们真得大病时对医疗价格往往并不敏感,他们最关心的是能否看好病,因为健康对人来说太重要了。所以,看病难看病贵问题一定要细化,才能从根本上解决问题。公共政策追求的不仅仅是满意度的上升,更重要的是绝不满意度下降。我认为,那些真正需要帮助而得不到帮助、有明确需求又解决不了的人,才应该是医改关注的重点。

2009年新医改至今5年了。从病人的走向来看,全国病人总量大幅度上升,各地基层医院的门急诊人次占比普遍下降,而三级医院的门急诊人次占比不断上升。这说明基层能力还不够强,疾病预防控制做得还不够好。

现在医改的一个思路是,提升县级医院综合能力。但很多人是,小病都到县,大病照出县。人们看大病还是去大医院找大专家,全国顶尖医生的诊疗号永远是紧缺的。与这种资源紧缺并存的是资源浪费。比如,把北京协和医院的专家号完全放开,实行电话或者网络挂号,表面上看解决了现场排队问题,似乎看病难得到缓解,事实上可能造成真正需要看专家的病人看病更难,因为谁都可以挂到这样的号。目前,像北京协和医院这样的国家级治疗中心,并没有专注于真正应该承担的责任——解决下级医院转诊预约病人的治疗。

中国青年报:习近平总书记前不久在镇江调研时就曾指出,人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院,始终处于“战时状态”,人满为患。他当时是怎么说的?镇江怎么解决这个难题?

林枫:习近平总书记还指出,没有全民健康就没有全面小康,要推动城乡基本公共服务均等化,卫生就更紧迫了。

镇江建立健康服务体系的重点是强基层,慢性病病人、康复病人已经开始向下转诊。当前各地“社区首诊”提得很多,但太口号化。因为并没有数据说明多少比例的患者首诊不在社区,实际上大量农村患者都在基层首诊。问题是很多首诊医生与上级医生之间并没有建立转诊关系,而是让病人自己去找上级医生,这是服务体系的连续性有问题,上转并不畅通有序。

实质上,“上转”是指全科医生转专科医生,专科医生转专家。也就是说,专家的病人应该来自专科医生,专科医生的病人来自全科医生。我们的社区医院都开放了挂号系统,需要上转的病人由医生帮助挂出上一级医生的号。“下转”是指病人由急性医院转到亚急性医院,再转到慢性病医院,也就是由综合医院转到社区康复病房,再转到长期护理卫生院。

中国青年报:双向转诊往上转相对容易,往下转很难。三级医院怎么有动力不与社区医院争夺常见病患者?社区医院怎么有能力服务好病人?

林枫:首先要加强社区医院能力建设。人们总说“小病在社区”,但我觉得这句话讲得太笼统,有的病很危险,并不一定适合在社区看,但诊断明确的慢性病就没有问题。我们会选择病种适合的康复病人下转到社区管理,可以得到和大医院同质化的服务。具体来说,就是大医院和社区医院建立康复联合病房,比如现在脑中风等疾病康复病人,都可以到社区做康复治疗,用药医疗安全由上一级医院的专科医生负责。双向转诊需要加强医保政策联动和引导,镇江社区医院门诊报销比例比三级医院高40%,慢性病病人在社区看既方便又省钱。

推动医疗卫生资源下沉,医保资金怎样付费很关键。镇江实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。三级医院把康复病人下转到社区,就可以获得相应的财政补助。如果三级医院的康复期病人变多了,医保预算就会超支。在社区医院,则按管理就诊人头数支付年度医疗服务费用。医保中心预算出慢性病的年度费用,年终再根据社区医院实际服务的慢性病人头数支付费用。如果能够服务好病人、留住病人,就能获得更多的医保支付。如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上,医保中心将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用,如果在同一家医院的用药量在50%~70%,将按年度费用的70%付费,若低于50%则不付费。

中国青年报:病人总是跟着好医生走,但现状是越优秀的医生往往越不愿意往下走。

林枫:解决基层医疗人才缺乏有多种方法,一是合理培养人才,比如定向培养,哪个县的生源毕业后就在哪个县工作。他们和老百姓沟通没有问题,为老百姓服务也会有感情。如果招外地的毕业生,在异地农村生活,语言有障碍,没有亲朋好友,生活成本也高,不可能安心工作。二是改善人才待遇,基层医务人员的收入至少要和上级医院持平。在农村工作压力小一些、空气好一些、离父母近一些,这在一些年轻人眼里就是优势。如果收入再高一些,愿意去的人就多了。三是利用行政手段调整,现在大医院的岗位设置越来越多,一个科室可以有几个主任,基层的好医生当然也会想去。而在日本,医院规定一个专业只有一个正教授,想当正教授就要换医院——到层次低一点的医院去。这值得我们借鉴。在近期,可以用上一级的储备人才轮转到基层工作的方法解决。

几乎所有付费方式都在镇江实践过,我们栽过跟头吃过苦头,希望后来者不再重蹈覆辙

中国青年报:医疗服务价格过低、药价虚高问题被诟病已久,为什么这一问题长期存在?

林枫:根本原因是没有处理好管制和放开的关系,导致了价格扭曲。

我们走过了从财政供养医疗机构到完全放开医疗市场的一段历史。药价在完全管制时代很便宜,但管制也会带来问题。1986年我做医务科长时,能扛回来几箱青霉素都被当成英雄,因为青霉素太便宜了,企业没有利润不愿意生产。放开医疗市场后,医生劳务价格被认为是可以管制的,而药价被认为应该由市场决定,所以药价持续走高,医疗服务价格一直很低。卫生经济学是医生行为经济学,当医疗服务价格严重不合理时,医生的行为就会发生扭曲,只能靠代偿——通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空,这就造成了“以药养医”的格局。

所以改革的核心,在于让医疗服务价格回归正常,使医生有尊严地工作,能够通过自己的劳动获得合法收入,而不是通过不良行为牟利。我建议根据岗位提高薪酬,医生要高于护士,护士要高于其他工作人员,其他工作人员的收入跟社会同样岗位平均工资水平大体相当。同时,要调整医疗服务规范,要让医生减少做低价值事务的时间,他们的精力要集中在诊疗上,把时间留给病人。

中国青年报:在药价改革方面,您有什么建议?

林枫:药价改革,阳光最重要。发改委要做的,就是让信息系统畅通,增加全国药品价格透明度。如果同一品种、同一规格的药品,在市场上出现了最低价,那就应该公布出来作为指导价或最高限价。医院不可能买比最高限价更贵的药。我曾经说买贵的药,院长要么笨蛋要么混蛋,笨蛋是被人骗了,混蛋就是跟药商搞到一起了。

医疗主体有采购权,但并不代表一定要由单个主体去采购。医疗机构抱团采购,才能买到更便宜的药品。如果用集团化的采购方式买到低于发改委指导价或省招标价的,利润部分应该给医疗机构,医疗机构才会有动力去买便宜的药品。价格主管部门或卫生主管部门如果发现药品价格还有降价空间,可以跟随市场调整指导价或最高限价。这样,药价虚高的空间就会被逐步挤压掉。

中国青年报:药价改革能减轻老百姓看病负担吗?

林枫:单纯的价格改革本身并不一定能减轻费用负担。价格乘以量才等于医疗费用,医生的行为导致量的变化,只要医生有开药的动力,就会导致费用上涨。所以控制医疗费用除了价格,更关键的是控制量,即管理医生的行为。另外,当药价下降的时候,患者对价格的敏感性会下降,有可能开更多的药。由第三方医保付费就更是如此。所以说如果没有医保支付等政策配套,药品零差率政策(采用政府打包采购方式,压缩药品流通领域的中间环节,取消药品的批零差价,将药品价格降低——编者注)可能是一个消极的政策。

药价改革不能只有物价部门做,各相关部门形成合力才能使价格走上正常轨道。物价部门要有正确的导向,压缩药品的差额利润;卫生部门应该努力帮助医院控制成本提高质量,使医生的劳动价值得到体现;医保部门要提供合理的支付价格,医保支付制度不仅是控费手段,还是使卫生资源配置发生变化、使病人向基层转移建立合理诊疗秩序的强大杠杆。

中国青年报:在控制医疗费用过快增长上,镇江有什么经验?

林枫:镇江在1995年就实行过按均次费用付费,当年平均费用零增长。结果到1996年,门诊工作量大幅度上升,住院工作量上升更快。医疗费用增幅超过改革前,而且带来了医疗体系超负荷运转,也增加了医患矛盾。

世界上几乎所有的付费方式都在镇江实践过,我们栽过跟头、吃过苦,很希望后来者不要重蹈覆辙。比如,按项目付费,费用跟着医生笔头走,医疗服务好但是费用控制差;总额控制付费,费用跟着指标走,费用控制好但是医疗服务差。应该按人头付费,费用跟着病人走,跟着真正的医疗需求走,费用控制和医疗服务质量才都比较好。

控费的核心应该是控成本,关键是删除不必要的医疗行为。成本当然越低越好,但一定要有合理利润,才能让医生有积极性,保障整个医疗体系良性运转。医保现在已经成了医疗费用主要支付者,当然有话语权。医院和医生永远做医保给钱的事,尽量不去做医保不给钱的事,所以医保支付制度的变革将推动医生行为的变革。镇江实行的总额预算下的按人头付费,让医疗资源下沉,引导病人往基层走,既方便了群众,又可以降低费用,减轻了群众的看病负担。

控费的最高境界是,让人们少生病,迟生病,尽量不得大病。所以,镇江现在在做防病,强调慢性病管理。医保也在主动介入,我们给社区医院的费用是按照服务打包支付。比如,高血压管理中除了药品费、检查费外,大概有10%的基本医疗服务费,如果医院能把药品管理好,就节余20%的费用,那么收益就有30%。如果药品多开10%,就会与医疗服务费相抵,就没有收益。如果药品多开20%就赔10%。镇江的慢性病病人有自主选择权,可以在任何社区医院流动,医生只有通过提高诊疗服务质量才能吸引更多的病人。还有,低保老人在社区医院免费医疗,医保救助基金也是按人头打包支付给医院。

镇江经验就是,走稳步,不停步,年年有进步

中国青年报:镇江医改已走过20年,有过什么样的残酷教训?您作为亲历者有什么感触?

林枫:1994年镇江刚进行医保试点时,保障水平定得过高,门诊和住院的个人负担只有9.3%,而国际上一般认为个人负担在20%左右为宜。当时那么高保障的医疗制度,意味着极大的浪费。福利是不可逆的,往回走很痛苦,只能在做增量的同时调整结构慢慢调低,同时进行支付方式变革。

现在我国医保达到广覆盖之后,又面临提高保障水平的难题,特别是低收入者保障水平难以提高,因为财力有限。所以,保基本要有优先程序,基本医疗要收缩范围,强基层要优先解决,在基层解决问题费用总会比较低。医保在初级阶段应该保大病,中级阶段要兼顾小病,高级阶段以小病优先,把小病解决了才会省钱。要实现基本医疗卫生服务均等化,就要做到基本公共卫生服务免费,基本医疗服务大部分报销,贫困人员基本医疗服务在基层免费。

当然镇江医改也面临很多挑战。比如老龄化程度太高,医保是单基数筹资,医疗费用是两倍,多一个老人就会有3倍的基金负担,所以要大力发展经济,吸引年轻人到镇江,不然这个体系很难运转。我想镇江的经验教训值得各地吸取,但改革试点不可能试出一个完美方案在全国推广。改革就像戴着镣铐跳舞,必须在法律赋予的权利范围内改革,各地都可以有所作为。但地方试点不能拆旧建新,只能有机更新。不能改变所有不适应的法律规章,而构架一个全新的改革环境。

中国青年报:2015年将是新一轮医改的元年。您怎么看?

林枫:2015年是“十二五”医改规划的最后一年。在收官之年,我觉得应该好好盘点下,看看“十二五”规划哪些东西没有落实,为什么没有落实,然后好好规划“十三五”医改。

改革不能太纠结,现在有些过度着力于文件的出台。医改系统出文件最难,因为主体太多。实际上,政策永远是次优方案,最优方案永远出台不了。通过一个个次优方案,向着最优目标前进就是改革的进步。现在讨论医改很热闹,很多专家出来讲话,有时候真觉得这么多年不过是换了一帮人在说同样的问题。上一轮医改讨论最激烈的时候,我就说过,要赶紧停止争论行动起来。所有利益相关部门都要做出一些让步,其实医改操作的方法很多,关键是大家要往前走,为这个体系改善做一点事。我们镇江的经验就是,走稳步,不停步,年年有进步。

中国青年报:在您看来,新一轮医改的重点是什么?

林枫:改革一定是围绕健康目标形成服务体系。我认为必须用健康中国引领卫生改革发展,人民健康是核心竞争力,“健康中国”应该上升为国家战略。

20年医改看过来,很多问题都出在医疗服务体系连续性不够上,甚至服务体系呈现“倒金字塔”结构。基层不强,逐级诊疗就无法形成。需方(病人)、供方(医疗机构)、保方(医保)是一个铁三角,改革不讲这铁三角,就是没有抓住主要矛盾。钱从什么地方来?谁来提供服务最合理?付费方式怎样激励绩效?这是制度的关键。医疗卫生制度改革不管从什么切入点切进去,都是在调整这三者关系,或者说建立三个机制,即筹资机制、支付机制、服务机制。所以改革的重点应该是重构医疗卫生服务体系。

改革的难点就是凝聚共识,所有相关部门都要围绕健康目标去行动。我经常说,向前一步是幸福——大家朝着医改目标前进一步,老百姓才能享受健康幸福的生活。

(责任编辑:赵瑞)

网友评论

  • 加入微信

    随时关注健康时报

  • 加入微博

    随时与健康时报
    互动交流

  • 加入手机报

    第一时间获知健康新动态