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成都:过度医疗智能筛查 医院违规无法报销

2014-12-05 16:08:38来源:成都日报|分享
阅读提要:医疗费用的智能辅助审核时代正式开启,今后,每一单住院医疗费用将被计算机审核,想通过药品费、治疗费等项目打医保基金的主意,再也行不通了。而间接地,作为一项辅助手段,过度医疗问题也将得到进一步遏制。

看了病,哪些药品能报哪些不能报,不会区分怎么办?遭遇“被吃药”“被吸氧”这些过度医疗,谁来指出纠正?今后,再遇到这些烦心事,一台计算机就能帮忙“识别”。记者昨日从市医保局获悉,医疗费用的智能辅助审核时代正式开启,今后,每一单住院医疗费用将被计算机审核,想通过药品费、治疗费等项目打医保基金的主意,再也行不通了。而间接地,作为一项辅助手段,过度医疗问题也将得到进一步遏制。

据了解,从今年1月起,我市开始试运行智能辅助审核系统,目前已有800多家开展住院业务的定点医疗机构费用单据被该系统审核。在系统试运行的10个月时间里,已经通过智能辅助审核系统的审核人次达143.10万,涉及费用明细4.03亿条。市医保局副局长李家喻表示,不合规定的医疗费用将全部被剔除,不能从医保基金中报销。

记者了解到,目前该系统仅仅是对成都市参保人员的住院医疗费用进行智能审核,明年,系统的“核查”范围将进一步扩大,有望将门诊特殊疾病、外地人住院费用报销等纳入智能审核。

什么是智能辅助审核?

用计算机进行核查

智能辅助审核到底是什么?它有什么本事能“阻止”过度医疗?

据李家喻介绍,智能审核是相对于人工审核而言。以往人工审核一份医疗费用单据,平均需要20分钟左右,而智能辅助审核信息系统不到一分钟。“因为审核量太大,人工审核时只能抽取部分来核,只有总量的10%左右,有些违规现象就逃脱了,而智能审核则能做到‘全面审核’。”他说,智能审核还有一个最大的好处,就是标准统一。“人工审核,由于人在操作,标准就会有一些差异,而智能审核就是统一标准,由计算机来识别。”

智能辅助审核如何评审?

系统自动初审 有异议可人工复审

以老王为例。

老王在医院住院治疗后,出院时拿着社保卡直接在医院报销,他只需支付“门槛费”和自费部分后就可走人。他的费用里属于可报销的部分,由医院先垫资,再将费用清单交由医保局审核,合规则拨付。

智能辅助审核就是市医保局针对费用清单审核这一环节开发的。

医院将每一笔费用电子清单通过网络递交给市医保局,市医保局通过智能审核系统进行初审,不符合“规则”的费用将被筛查出来,而被筛查的原因也会写清楚。“比如,某种药的费用不能被报销,原因何在,比如药不适合这个病情都会写得一清二楚,医生、医院可照此改正。”

如果遇到被筛查出来的费用有争议,医院也可提出复审申请,医保局工作人员将进行人工复审,如复审通过则拨付该笔费用。如还有异议,还可提请第三方专家组进行评审。

智能辅助审核能筛查出哪些问题?

违规数据 过度医疗都能查

根据现有系统设计,主要能筛查出违规数据和过度医疗行为。

简单地举例说明。女患者王某患脑梗塞后遗症入院,在她的住院费用单据上却出现了前列腺液常规检查,这属于违反了“限性别”规定,医保基金不应支付。某类病情,按规定每天吸氧次数不得超过5次,但费用单据上却显示每天吸氧次数为10次,则属于违反“限频次”规定,超过部分不予支付。

据统计,第三季度,共审核56.42万人次的住院费用单据,共查出了明显违规的问题涉及4大类近2万人次。智能辅助审核系统筛查出的明显违规的问题共有四类:问题最多的是医院违规多收氧气费,有14597人次的住院费用单据查出了这一问题。第二类是将门诊费用纳入住院费用报销,有2160人次的住院费用单据查出这一问题。第三类是将限定性别的药物、检查,添加在异性住院费用单据上,违规单据有287张。第四类是将限定医院类型报销的药物,添加到患者住院费用单据上,违规单据有182张。

智能辅助审核的标准如何制定?

文件规定+临床诊疗常规

目前,市医保局使用的智能辅助审核系统共有26项规则,这些规则主要依据成都市的医保政策、物价部门的收费规范、国家药典、卫生部门的相关规定以及临床诊疗常规、规范等进行制定,涉及限总量、限性别、限频次等。

“每一项规则的制定,需要三个月左右的时间,经过试用、反馈意见、研究调整、再试用评审,如此反复几次才最终成为规则。”据李家喻介绍,临床诊疗常规、规范是较有争议的地方,如果遇到理论知识与临床使用有分歧,他们就邀请川大华西医院、中医附院等医疗机构的权威专家、医院代表、医保局人员来共同评审,解决一个使用一个。

智能辅助审核的好处在哪里?

过度医疗行为被“阳光”了

“最大的好处就在于实现了‘阳光审核’。”李家喻说,通过计算机对医疗费用进行不留死角地全面筛查,客观上促进了医院的规范化管理、精细化管理,让医院、医生都不敢违规操作,因为“违规部分不给你报”;对病人来讲,也保护了他们的合法利益,过度医疗将减少或杜绝。

下一步如何发展?

开发APP 自己就能看懂哪些能报账

“下一步,我们还会对系统进行完善和改进,让它发挥更大功效。”李家喻说,明年,将争取把门诊特殊疾病、异地住院费用报销等纳入智能辅助审核系统。此外,“事后问题提醒”还将改进为“事中提醒”,将“提醒”功能前置到医生的诊断过程。“比如,医生要开某一种药,如果这种药不属于医保报销范围,电脑就会弹出提醒标识,告知该药不能报销,建议他可以开同等功能的可报销、低价药品。这样可以帮助医生规范医保服务行为。”当然,如果医生认为必须使用也完全可以,智能辅助审核信息系统不会干预医疗行为。

而明年,市医保局还准备设计一款APP供参保者使用。“输入自己的信息后,就能查询到每一次的看病记录,包括时间、病名、实施的诊疗、开出的药品、能否报账等。”李家喻说,APP还建有医保知识库,用普通群众看得懂的语言进行解说,同时还会设置信息发布、网上举报等功能。本报记者 裴睿

智能辅助审核提升医保审核标准化水平

近年来,为切实推进医疗保险精确化管理,进一步提升医疗保险经办管理绩效,在参照天津、广州、杭州等地实践基础上,我市于2013年底开始启动医疗保险智能辅助审核工作,通过专业的审核规则对所有的报销单据进行100%智能审核,准确发现医疗服务过程中存在的过度医疗等违规行为。

智能审核系统投入使用后,提高了审核准确性和工作效率,提升了医保审核的标准化水平。其次实现了审核“智能化”和“阳光化”,通过统一全市审核标准和审核流程,基本杜绝了人为因素和地区差异。最后是促进了定点医院的自我管理,进一步规范医保服务行为。

(责任编辑:赵瑞)

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