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为肿瘤手术请40天假,结果术后5天就让出院……

2016-12-20 09:56:19来源:都市快报|分享|扫描到手机
阅读提要:ERAS不是一个新科室,而是一种全新的,甚至可以说是颠覆传统、挑战教科书式的理念。浙江大学医学院附属第一医院院长王伟林说,在外科手术中应用“加速康复”理念,不仅可以大大减少患者因手术引起的各种不适,减少痛苦,加速患者康复,还能降低医疗成本,实现医疗资源最优化。

手术前两小时还能喝饮料,管子能不插就不插,手术后没放屁就进食……

“加速康复外科”颠覆传统手术须知

浙大一院院长王伟林:这一切只为最大程度减轻患者应激,减少并发症

近日,首届加速康复外科(ERAS)西湖论坛暨中国医师协会外科分会ERAS专家委员会成立大会在杭州召开,浙江大学医学院附属第一医院院长王伟林教授当选中国医师协会外科医师分会ERAS专家委员会主任委员、国家卫生计生委医管中心加速康复外科专家委员会主任委员,这是国内权威的两个ERAS学术与管理组织。

“ERAS不是一个新科室,而是一种全新的,甚至可以说是颠覆传统、挑战教科书式的理念。”王院长说,在外科手术中应用“加速康复”理念,不仅可以大大减少患者因手术引起的各种不适,减少痛苦,加速患者康复,还能降低医疗成本,实现医疗资源最优化。

向术前禁食、术后静养说NO “违反常识”的做法让病人快速康复

ERAS是如何颠覆传统手术须知的?患者如何通过ERAS受益?52岁的杨先生深有体会。

一个月前,杨先生在体检中查出肝癌,由于肿瘤属于原发性,且处于早期,医生建议考虑腹腔镜下切除。半个月前,他在浙大一院肝胆胰外科做了腹腔镜下左肝尾叶肿瘤切除术,让他意外的是,手术比他想象顺利得多,术后5天,他出院了,而他此前为这个手术向公司请了40天的假。“肿瘤手术啊,我本来以为起码要住十天半月,再回家静养个把月。”杨先生说,“谁知5天就出院了,现在已基本恢复,我估摸着再过几天就可以上班去了。”

术前六小时还能吃东西,两小时还可以喝一罐红牛;术后第一天就拔除导尿管,没有胃管,并很早就下床活动;术后第二天开始吃半流质;术后第三天,身上一根管子都没有了……

这一切,也是杨先生从没想到的。他说,他是下午4点进的手术室,那天他不仅吃了早饭,术前还喝了大概600毫升橙汁。护工把早餐、橙汁送给他时,他愣住了,误以为医生搞错了,手术当天禁食、少喝水是常识。几年前,他做胆囊手术,被推进手术室时,已经饿得前胸贴后背了。

“杨先生之所以能恢复得这么快,恰恰得益于我们‘违反常识’的做法。”浙大一院肝胆胰外科副主任严盛教授说,浙大一院外科学术带头人郑树森院士在科室查房与业务指导时,就特别强调加速康复的理念,要求手术要精细、引流管要少放早拔、尽一切可能减少手术对病人带来的损伤与应激。

术前12小时禁食,6小时禁饮,这不仅是杨先生熟悉的常识,也是教科书中雷打不动的手术须知。术前禁食、禁饮主要是基于麻醉考虑,部分患者接受麻醉后会出现恶心、呕吐等症状,此时,若他术前吃过东西,或者喝过水,很容易造成返流,甚至误吸,而误吸有时是会致命的。

然而,近年临床研究发现,人体的胃部排空能力很强大,大部分患者基本上2个小时就排空了。同时,研究还发现,术前2小时适当喝些含有碳水化合物的饮品,不仅不会增加误吸的风险,还有助于帮助康复。

“做手术好比跑马拉松,是一个连续、漫长的过程,如果患者术前禁食时间过长,精神状态、生理状态都会大打折扣,对手术的耐受能力、术后康复能力就会随之下降。”严教授说。

ERAS每一个小点都看似平淡无奇 整合在一起却是一个天才的创举

2007年,黎介寿院士将加速康复外科理念引入中国,并在世界范围内开展胃癌手术随机对照临床研究,结果显示加速康复外科理念可使施行胃切除术的胃癌患者在围手术期获益。

近年,浙大一院肝胆胰外科在郑树森院士和王伟林院长领导下,积极推行加速康复外科的实践,建立“七师”(外科医师、呼吸科医师、麻醉师、营养师、心理师、康复师、药师)查房等操作模式。

“ERAS理念的推广,对病人、对社会、对医院是一个多赢的局面。”王伟林院长说,这些年,浙大一院从术前宣传、手术方式、麻醉管理、疼痛管理等多个维度对患者进行管理,不仅降低患者围手术期并发症的发生率,帮助患者更加安全、快速地康复,还大大缩短了他们的就医成本,大幅提高了有限医疗资源的使用率。主要措施包括:

手术微创。尽可能地采用腹腔镜或机器人微创手术,微创手术切口小,对病人的损伤少,对患者的恢复有很大作用。

营养管理。“以肝移植为例,在等待肝移植的终末期肝病病人中,营养不良的发生率为6.3%-80.8%,而不合理的围手术期营养,发生肝脏相关并发症的风险会增加2.4倍,肝组织纤维化的风险会增加4.5倍,胆汁淤积的风险会增加1.3倍。”王院长说:“在ERAS理念的指导下,我们会对患者进行术前营养评估,给予专业的营养支持;术前2小时服用碳水化合物饮料或功能饮料,橙汁、葡萄汁、苹果汁等。”

王院长还说,术后第一天,他们会鼓励患者进食流质食物,哪怕患者还没有排气(放屁),然而,刚开始时医护人员的这个建议遭到了很多病人家属质疑。其实,这个时期进食,就是帮助患者恢复代谢功能,让其肠道早期恢复正常活动。有研究显示,术后第一天对比术后第二天进食,患者恢复更快、出现的并发症更少。需要指出的是,此时进食量不用多,正常人的1/3至1/4即可,否则会加重肠道负担。

疼痛管理。“我看别人做手术,做完都虚弱得不行。不能吃不能喝不能动,还痛得咬牙切齿。”大病初愈的杨先生说,作为ERAS的受益者,他住院后,医护人员就根据他的情况,制定了预防性镇痛、多模式镇痛相结合的镇痛方案,以减轻他的疼痛。浙大一院对患者有这么一条不成文的规定——疼痛不能忍,一定要大声说出来,并及时告诉你的主管医生或护士。“疼痛会增加并发症风险,减缓康复速度。”王院长说。

管子能不放的就不放,能早拔的就早拔。术后身上插根管子是很常见的现象,一些严重的患者可能需要左一根,右一根,造成行动不便,上个洗手间都要两个人陪。对这些管子,王院长的做法是,可放可不放的管子,选择不放,尽可能早地拔除。据了解,浙大一院肝移植患者术后不插胃管也是常有的事。

麻醉管理。实施中胸段硬膜外麻醉或局部阻滞、切口浸润等,这是为了减少患者切口或者腹壁的疼痛,减少阿片类药物的使用。严教授说,使用阿片类药物会明显地抑制肠蠕动,诱发患者呕吐,也不利于患者术后康复。同时术中严格的液体管理、保温、中心静脉压控制等都很重要。

“上述每个小点看上去都很平淡,很多医院也可能早已开展,但将它们整合在一起,规范起来,并根据不同的疾病,不同的个体,实施一揽子个体化、精细化、标准化流程的并不多。”王院长说,这也是为什么有人说ERAS理念是个天才创举的原因。

术中出血少、并发症少、住院时间短 “浙一互联网医院”保障后续就医

据统计,ERAS可降低并发症发作风险达47%之多;对比传统手术模式,ERAS患者的再入院率及死亡率也没有统计学差别,可以说,ERAS依从性越高,患者获益越大。有数据显示,欧美国家奉行ERAS理念以来,患者住院时间平均减少2.5天。

浙大一院普胸外科和肝胆胰外科是医院较早开展ERAS的科室,以下两组数据可以说明ERAS带来的好处——

普胸外科在核定床位数不变的情况下,年手术量显著上升,2013年、2014年、2015年普胸外科手术量分别为:1665例、2261例、2908例,年均增长约32.2%;2016年1月至今,已完成手术量2759例,预计全年可完成手术量3000例以上。患者平均住院天数减少约1天左右,平均住院费用降低4000元左右。

肝胆胰外科,对比208例ERAS患者与457例非ERAS患者发现,手术时间上,ERAS患者的平均时间为334分钟,非ERAS患者为375分钟;术后感染率情况,ERAS患者仅7%,非ERAS患者为16%;住院时间,ERAS患者平均时间为7天,非ERAS患者为13天。

此外,浙大一院的胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科、麻醉科、疼痛科、康复科、药学部等科室也正在积极推广ERAS。

王伟林院长还表示,短时间出院并不意味着治疗就终止了,在患者出院的那一刻,医院也建立了双向的回访制度以确保安全。一方面,医院的专科护士会在患者出院后定期电话随访;另外,患者可先通过“浙一互联网医院”咨询相应的专家,尤其是外地的患者就不用频繁往返杭州,舟车劳顿了。

名词解释

加速康复外科(ERAS)

是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施,目的是减少手术病人的生理及心理的创伤应激,促进功能恢复,减少并发症,实现快速康复,缩短住院时间。最早于上世纪90年代由丹麦学者提出,其核心是在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法,以减少患者的手术应激反应和并发症的发生。(葛丹娣  王蕊 夏燕燕)

(责任编辑:吴茜茜)

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